2009-EASL-乙肝诊治指南.ppt

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1、2009EASL乙肝诊治指南1.治疗前评估2.治疗目的3.治疗终点4.治疗适应证5.治疗策略：如何治疗6.如何监测治疗和终止治疗7.严重肝病的治疗慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。慢性乙肝患者确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%。失代偿性肝硬化患者，5年生存率为14％～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%。1.治疗前评估应确定肝病与HBV感染的因果关系并评价肝病的严重性。（1）对肝病严重性

2、进行评估的生化指标包括：AST、ALT、GGT、ALP、PT、血清白蛋白、血细胞计数。还采用肝脏超声进行评估。（2）检测HBVDNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于ALT升高或者HBVDNA大于2000IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝

3、穿。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。2.治疗目的阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。3.治疗终点通过治疗必须将HBVDNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限。干扰素和核苷类似物治疗使HBVDNA降至低水平与疾病缓解有关。持续保持HBVDNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。持续保持HBVDNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的

4、可能性。（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBVDNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBVDNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。4.治疗适应证主要基于三个标准：血清HBVDNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。当患者HBVDNA水平高于2000

5、IU/ml（大约10000copies/ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，应考虑治疗。5.治疗策略：如何治疗1.普通干扰素2.聚乙二醇干扰素3.核苷类似物（1）L-核苷类：拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨（2）脱氧鸟苷类似物：恩替卡韦（3）开环磷酸核苷类似物：阿德福韦、替诺福韦干扰素α（普通或聚乙二醇干扰素）的主要优点：不存在耐药，有潜在的免疫介导的抗HBV作用，从而使治疗结束时HBVDNA保持阴性的患者有机会得到持久的病毒学应答以及HBsAg消失。

6、主要缺点：频发的副作用和需要皮下注射。副作用：流感样症候群；一过性骨髓抑制；精神异常；可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病。少见不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎。禁忌症：禁用于失代偿性HBV相关肝硬化患者或自身免疫性疾病以及未得到控制的严重抑郁症或精神病患者。恩替卡韦和替诺福韦能强效抑制HBV且具有较高的耐药屏障，因此可以放心地将其用作一线单药治疗。如果长期治疗中发生明显耐药，则需要改变恩替卡韦或替诺福韦单药治疗方案。阿德福韦疗效差于替诺福韦，耐药发生率高，价格更贵。替比

7、夫定能强效抑制HBVDNA，但是其对病毒的耐药基因屏障低，在基线病毒水平高和治疗24周后仍能检测到病毒的患者中，病毒耐药发生率高。拉米夫定是较便宜的药物，但是单药治疗病毒耐药发生率高。HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者均可采用两种不同的治疗策略：（1）有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗（2）核苷类似物长期治疗有限疗程的聚乙二醇干扰素α治疗对于最有机会获得HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者，推荐48周的聚乙二醇干扰素治疗。这种疗法也适用于治疗结束后最