2014美国卒中二级预防解读.ppt

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1、2014美国卒中/TIA预防指南解读张克忠江苏省人民医院神经内科前言5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新。要点如下：高血压缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的收缩压≥140或舒张压≥90mmHg时

2、，启动降压治疗（I，B)。但对收缩压<140或舒张压<90mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确（III类,C级）。对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，A级证据）。高血压降压目标因人而异，遵循个体化原则，但是实现血压<140/90mmHg的目标是合理的（IIa类，B级证据）。对腔隙性卒中的患者，降压目标值：收缩压<130mmHg。（IIb类，B级证据）。血脂异常对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中

3、/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）。对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，但LDL-C<100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。血脂异常对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议（Ⅰ，A）。血糖紊乱所有TIA或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定

4、筛查方法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常情况下，发病短期内HbA1c较其他筛查试验更为准确（Ⅰ，C/新建议）。肥胖全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（Ⅰ，C/新建议）。减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的价值尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。体力活动缺乏能够和愿意增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导向方案（Ⅱa，C/新建议）。营养有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象（Ⅱa，C/新建议）。有缺血性卒中/TIA史伴营养

5、不良患者需予个体化营养咨询（Ⅰ，B/新建议）。不建议常规单一或联合补充维生素（Ⅲ，A/新建议）。营养建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入（<2.4g/d），也可考虑减至1.5g/d，后者可产生更明显的降压效果（Ⅱa，C/新建议）。有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入（Ⅱa，C/新建议）。睡眠呼吸暂停有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后，因此应行睡眠试验；对于有缺血性卒中/TIA史伴睡

6、眠呼吸患者，可予持续气道正压通气治疗，其可改善临床预后（Ⅱb，B/新建议）。颈动脉疾病对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危风险患者，当无创影像学提示颈内动脉内径缩小>70%、导管造影证实缩小>50%以及预期围手术期卒中发生率或死亡率<6%，颈动脉支架植入术可替代颈动脉内膜剥脱术（Ⅱa，B/Ⅰ降至Ⅱa）。颈动脉疾病相比而言，颈动脉内膜剥脱术可更显著改善老年患者（≥70岁）预后，尤其动脉解剖不适合血管内干预病例；对于年轻患者，颈动脉支架置入术与颈动脉内膜剥脱术具有同等围手术期并发症风险（如卒中、心肌梗死或死亡）和长期同侧卒中发生率（Ⅱa，

7、B/新建议）。颈动脉疾病近期研究显示，二者均可用于围手术期卒中发生率和死亡率<6%的有症状患者（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）。不建议常规经颈动脉多普勒超声检查长期随访颅外颈动脉循环情况（Ⅲ，B/新建议）。缺血性症状复发、进展提示同侧远端颈动脉狭窄/闭塞，或理想药物治疗后中段颈动脉闭塞患者，颅外-颅内动脉吻合术的临床疗效仍未确定（Ⅱb，C/新建议）。颅内动脉粥样硬化主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30d内），建议予氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90d（Ⅱb，B/新建议）。主要颅内动脉狭窄50%~

8、99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建议单用氯吡格雷，应联合阿司匹林、潘生丁，或单用西洛他唑（Ⅱb，C/新建议）。应维持收缩压低于140mmHg，并于大剂量强化他汀治疗（Ⅰ，B/Ⅱb升至Ⅰ）。