ARDS-柏林定义对临床改变了什么？.ppt

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1、ARDS2012柏林标准对临床带来的改变主要内容ARDS诊断标准变迁柏林新的ARDS定义提出ARDS柏林定义对临床诊断和治疗的改变ARDS概念的提出1967AshbaughN=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎）呼吸衰竭呼吸频数：20-64次/min低氧血症：SPO241-85%肺顺应性降低：9-19ml/cmH2O胸片早期斑片阴影，后期浸润扩大吸氧不能纠正，PEEP治疗有效预后9例死亡，死亡率75%尸检：7例大体：肺重量增加，变硬光镜：肺毛细血管充血扩张广泛肺泡萎陷肺泡透明膜形成部分间质纤维化ARDS--

2、肺泡塌陷广泛存在CTscan70-80%的肺野呈现高密度区分布：下垂部位(dependentfield)提示：1.参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%)2.肺损伤具有不均一性肺容积减少—SmalllungBabyLung肺顺应性明显降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移

3、位肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍19671988199420052011OriginaldefinitionMurraydefinitionAECCdefinitionDelphidefinitionBerlindefinitionARDS诊断标准变迁X线胸片评分无异常1象限受累2象限受累3象限受累4象限受累低氧血症评分PaO2/FiO2>300PaO2/FiO2225-299PaO2/FiO2175-224PaO2/FiO2100-174PaO2/FiO2<1

4、00PEEP评分<5cmH2O6-8cmH2O9-11cmH2O12-14cmH2O>15cmH2O顺应性评分>80ml/cmH2O60-79ml/cmH2O40-59ml/cmH2O20-39ml/cmH2O<19ml/cmH2OMurray肺损伤评分标准0分：nolumginjury;1-2.5mild-moderatelunginjury;morethan2.5presenceofARDSMurray肺损伤评分标准不包含MAP未排除心衰未阐述危险因素预后预测效度差考虑PEEP和顺应性区分ARDS轻、中、

5、重度影像学标准特异性高AECC定义与标准（1994）起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性≤300双侧浸润＜18＊ARDS急性≤200双侧浸润＜18＊＊或无左房高压的临床证据AECC定义与标准（1992）AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.2006Oct;32(10):1494-7氧合

6、指数（PaO2/FiO2）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定胸片判断ARDS准确吗观察者对胸片的判定具有较大的个体差异AECC标准与尸检结果对比急性起病确切时间？作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWP可靠性和实用性？ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？AECC定义与标准（1994）1、低氧血症：P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O2、急性起病：发病时间<72小时3、胸部影像学异常：双肺浸润影>2个区间；4、无

7、心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断）5、肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O（镇静状态，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）6、高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素Delphi标准Delphi标准排除了200≤P/Fratio≤300的ALI标准不包括顺应性明确急性起病的时间强调危险因素考虑PEEP水平客观证据排除心衰ARDS柏林定义AECC标准TheBerlinDefinition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更

8、科学的分类氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来ARDS柏林定义ARDS概念模型：ARDS是已知危险因素引起的急性弥漫性炎症性肺损伤，其特征是肺血管通透性和肺重量增加，而参与通气的肺组织减少临床综合征的特征：低氧血症双肺透光度下降伴随的