参数在床边-我们怎么用.ppt

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1、参数在床边，我们怎么用?来自血流动力学监测的临床实践浙江医院ICU龚仕金2011-12-24常山参数在床边，我们怎么用?来自血流动力学监测的临床实践您期望获得哪些信息？为什么需要血流动力学监测参数？常用血流动力学参数的临床意义血流动力学床边参数的临床实践血流动力学评价的方法CVPSwan-ganz导管picco临床表现评估容量反应性CO或SV≥12-15%一般监测不同的场所，我们选择什么目标指导治疗？静态评价指标脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细胞压积增高低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低肾脏灌注下降：尿液浓缩(尿钠低、尿渗高)、与血肌酐

2、相比血尿素氮增高、持续代谢性酸中毒动态评价指标体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应组织灌注评价指标乳酸及清除率，SvO2，DO2、VO2血流动力学评价指标低血容量的临床表现多数缺乏特异性低血容量可以引起心动过速，发热、疼痛和呼吸衰竭等也可以导致心动过速除大量失血(>1000m1)外，多数临床表现对于判断低血容量或脱水状态敏感性较低心肺储备功能较好的年轻人以及部分老年患者单纯依靠临床表现判定容量状态并不可靠BellomoR．CritCare，2008，12：130预测的正确率PAWP（%）CI（%）普通ICUConuorsetal.4244Eisenbergetal.

3、3051Feinetal.69--47±2048±5CCUForresteretal.8185Baylissetal.627172±1378±10临床评价肺和体循环血流动力学的正确率确定每位患者治疗目标?血流动力学监测的目的并非单纯获得某些数据更为重要的是如何正确评估休克患者的循环状态，并确定血流动力学治疗目标循环容量灌注压力组织灌注BellomoR．CritCare，2008，12：130容量管理需要目标TheacutelyillpatientVOLUMESTATUSHypervolemiaHypovolemiacomplications我们的目标optimalCOcorrelatesw

4、iththelowestrateofperioperativecomplications.ARDS亦然！BundgaaardNM,etal.ActaanaesthesiolScand.2007;51(3):33d1-340AbbasSM,etal.Anaesthesia.2008;63(1):44-5174岁男性。重症肺炎、感染性休克入ICU，有COPD史因低血压接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染等治疗机械通气，IPPV，FiO270%，PEEP10cmH2O放置中心静脉导管后，监测CVP指导液体治疗CVP12cmH2O，BP112/65mmHg，但尿量仍少20ml/h，Lac3

5、.17mmol/L，SVO261%决定采取补液试验：15分钟内快速静滴生理盐水250ml复测CVP13cmH2O，继续补液吗？如果复测CVP16cmH2O，还将继续补液吗？Case1治疗需要目标导向CVP导向的容量负荷试验2～5cmH2O原则CVP改变幅度意义＜2cmH2O可重复补液实验或有指征大量补液＞5cmH2O不能继续补液2～5cmH2O等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度＜2cmH2O，可重复液体负荷实验增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度PiCCO：(Doba5ug/kg/min，Dobu10ug/kg/min)CO4.1L/minCI2.44L/m

6、in/m2CVP16mmHgPAWP18mmHgSVV30%ITBVI741ml/m2EVLWI7.5ml/kgPVPI3.1%下一步治疗临床该病人CVP16cmH2O，BP85/55mmHg，尿量仍少15ml/h，Lac4.27mmol/L，SVO259%。下一步将如何治疗？继续补液吗？根据CVP判断右心室前负荷和(或)循环容量CVP与心脏前负荷(即右室舒张末容积)呈正相关关系一般认为，CVP低于正常值下限提示循环容量不足而CVP高于正常值上限则提示循环容量过多BellomoR．CritCare，2008，12：130感染性休克患者的CVP维持在8～12mmHgCVP监测适用于血流动力学

7、相对稳定患者评价循环容量状态既往健康的低血容量性休克患者进行复苏治疗时，CVP监测能够提供非常有价值的资料在某些情况下，CVP监测还可以鉴别休克类型低血容量性休克时CVP降低心包填塞时CVP升高BellomoR．CritCare，2008，12：130并非意味着应将每位感染性休克患者的CVP均维持在8～12mmHg范围CVP与心室舒张末容积的关系心脏顺应性影响胸腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及心脏后负荷密切相关C