高波：危重病人评估识别与相关支持治疗.ppt

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1、危重病人评估识别与支持治疗新康医院ICU7/21/2021新康医院ICU简介我院ICU成立建院之初2002年，床位4张，当时为开放式病区，无固定医生，转入病人为转入科室管理。2009年ICU相对独立，转入病人由ICU管理，但ICU医生由大内科医生轮流值班。2011年转入新病区，采用封闭式管理，有专职的医护人员。正真意义上的ICU.目前设置床位15张，医生4人，护士12人，呼吸机6台，医护人员按6张床位配置。最多曾收住11名患者。承担全院危重病人的诊治工作。7/21/20217/21/20217/21/2021二危重病人识别与评估的意义7

2、/21/20211.病重病危？《危重病与重症监测》推荐标准：病危:至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危险，护理量在24小时以上。病重:是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在8～16小时。7/21/20212.危重病人识别与评估的重要性早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性，需要认真的认别，反复地评估。许多医院使用医疗急救组（med

3、icalemergencyteams,METs）来识别高危患者以及开始早期治疗。7/21/20213.危重疾病的潜在风险增加因子急诊入院高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。经治疗原发病情恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合7/21/2021三危重病认别评估与支持治疗（一）呼吸的评估与支持治疗（二）循环的评估与支持治疗（三）急性肾损伤的评估与支持治疗（四）营养不良的评估与支持治疗（五）胃肠功能的评估与

4、支持治疗（六）感染与应激的评估与支持治疗（七）深静脉血栓的防治（八）导管相关性菌血症的认别与处理（九）其它（内环境、内分泌等）7/21/2021（一）呼吸评估与支持呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。出现下列情况应高度重视。呼吸异常：频率、节律改变，费力，辅助呼吸肌参与。血气异常。经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。怎么办？机械通气支持？7/21/2021（一）呼吸评估与支持符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化，意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱

5、或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。7/21/2021难以把握机械通气适应症时宁愿早上机，不可迟上机。宁愿错上机，不可错过不上机。临床经验至关重要7/21/2021机械通气的相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。机械通气没有绝对禁忌症7/21/2021呼吸机的应用：模式选择？参数调整？保护性通气策略实施？反比例通气？7/21/2021机械通气并发症呼吸机相关肺损伤呼

6、吸机相关肺炎氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全7/21/2021机械通气的撤离自主呼吸试验T管试验呼吸浅快指数评估序贯通气上机病因去除，生命体征平稳，内环境及血气分析在可接受范围内。盲目脱机只会加重病情！7/21/2021（二）循环的评估与支持重症病人循环不稳定:高血压急症低血压（休克）7/21/20211.高血压急症高血压相对性靶器官损伤进展性急诊处理紧迫性7/21/2021高血压急症高血压临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的ACS心衰主动脉夹层高血压脑病脑出血肾衰子痫又名：高血压危象、恶性高血压发生率：1%左右7/21/20

7、212.循环衰竭休克的分类（按血流动力学分）低血容量性（Hypovolemic）心源性（Cardiogenic）分布性（Distributive）梗阻性（obstructive）休克的诊断血压不再单独作为休克的诊断标准尿量末稍循环中心静脉压心排量血乳酸7/21/2021休克的治疗脓毒症休克、低血容量休克为例休克6小时复苏目标：液体复苏使CVP达12cmH2O或以上（补什么？）尿量0.5ml/h以上MBP达65mmHg以上输红细胞或血管活性药物应用使混合静脉血氧饱和度达70%以上6小时不能达到上述标准叫复苏失败，病情可能进一步恶化。DIC

8、？MODS？7/21/2021谨防DIC！突然出现在原发病中难以解释的大量或广泛的出血血液凝固障碍难以纠正的顽固性休克,血小板进行性下降血管内栓塞及器官功能衰竭急性的症状以大量出血为主慢性的以栓塞为主，而可