青光眼的合理用药2.ppt

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1、青光眼的合理用药和新药的发展一青光眼定义：现在认为:当眼球的压力(眼压)超越了眼球内部组织,特别是视神经所承受的限度,引起视神经萎缩和视野缺损称为青光眼。病理性眼压增高是主要危险因素。青光眼不是单一的疾病一组有独特的视神经损伤的不同疾病组最后导致视网膜神经节细胞死亡二靶眼压的确定1正常眼压眼压：眼球内容物作用于眼球壁的压力；睫状体的房水产生率与前房角处房水流出阻力及上巩膜静脉压之间的平衡；正常眼压：维持正常视功能的眼压；眼压≤21mmHg，发生视神经及视野损害？对某一个特定的患者来说：什么样的眼压是安全的？个体能耐受什么程度的眼压？↓靶眼压2靶眼压（

2、targetpressure）概念靶眼压即个体耐受压，或域值眼压（thresholdpressure):在治疗或随访过程中，患者不发生进一步的青光眼视神经损害时的平均眼压即该眼压状态下视网膜神经节细胞丢失率不大于年龄所致的视网膜神经节细胞丢失率。3靶眼压的影响因素最初的眼压视神经损害的严重程度年龄是否伴有糖尿病、动脉硬化、心脑血管疾病晚期青光眼，眼压必须低于14mmHg4靶眼压的确定美国晚期青光眼干预研究表明：低的眼压可以减少视力丢失。①眼压﹥17.5mmHg的比眼压﹤14mmHg的有较多的视野损害；②每次观察眼压均﹤18mmHg的视野缺损指数低于只

3、有一半观察时间眼压﹤18mmHg的患者。靶眼压的确定要考虑：①青光眼的相关危险因素；②疾病的阶段；③青光眼的进展率；“靶眼压”不是一经确定则一成不变一般来讲。要达到有效靶眼压：①原有视神经损害开始发生时的眼压降低20%；②“正常眼压”性青光眼患者，经治疗后眼压必须在原有眼压基础上再降低30%；④根据病程和视功能损害程度确定不同的靶眼压值：POAG早期：14~18mmHg;进展期：低于15mmHg;晚期：10~12mmHg;NTG:10~12mmHg;三青光眼诊治的基本观念:(一)原发性闭角型青光眼确定周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型青眼早期

4、首选的治疗方法;在术前及术后,如眼压高,应积极使用药物控制;当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术;除非患者存在绝对的手术禁忌证,否则不宜以药物治疗作为长期的治疗方案;在正确诊断的基础上,应尽可能的做预防性的治疗。（二）开角型青光眼1循证医学开角型青光眼诊断的三级证据：一级证据：眼压﹥21mmHg，24h眼压波动﹥5mmHg,双眼压差﹥5mmHg；房角开放；有家族史。二级证据：眼压﹥24mmHg；视乳头凹陷扩大C/D﹥0.6；双眼视乳头凹陷不对称，相差﹥0.2；房水流畅系数﹤0.2；房角开放。三级证据：眼压﹥30mmHg；视乳头凹陷垂直性扩大，有

5、局限性和弥漫性神经纤维层缺损；视野出现青光眼视野损害；房角开放。2开角型青光眼的治疗：一级证据（弱证据）存在，推荐观察和药物治疗；二级证据（中强证据）存在，推荐药物治疗和激光小梁成形术；三级证据（强证据）存在，推荐药物治疗联合激光治疗或滤过手术。四青光眼药物治疗原则最少的药物种类；最低的药物浓度；最少的点药次数；最轻的副作用；控制眼压在预定水平，视功能不发生进行性损害；局部降眼压药的适用范围：①原发开青；②原发闭青和先青术前；③激光后或手术后残余青光眼；④继青；联合用药原则①急性发作时，尽快使眼压恢复常态：高渗脱水剂+碳酸酐酶抑制剂+局部点眼↓观察2

6、小时局部用药②单一药物不能控制眼压至预定水平时，可联合用药：毛果芸香碱+β受体阻滞剂；缩瞳剂+拟肾上腺素药；五青光眼的局部药物治疗降眼压药物↗拟交感神经药（拟肾上腺素药）抗肾上腺素药（肾上腺素阻断药）↘↓高渗剂胆碱能药碳酸酐酶抑制剂↖↙胆碱能药物毛果芸香碱(pilocarpine)亦称匹罗卡品1877年Weber将其用于青光眼的治疗；是闭角型青光眼的首选药物；降眼压作用机制：①原发性闭角型青光眼：瞳孔括约肌收缩，减少了虹膜根部的堆积，使房角开放，增加了外引流；②开角型青光眼：作用于睫状肌使其收缩，牵拉开巩膜突，改变了小梁结构和Schlemm氏管的形态

7、，增加了小梁网的渗透性；同时，睫状肌收缩，前睫状动脉供血量减少；临床应用常用浓度为1%~2%。点药后10~15分钟开始缩瞳，1小时后眼压明显下降，可持续4~8小时，一般每天点药2~6次。①闭角型青光眼急性发作期：频点，1次/10分，联合其它药物，2小时后观察瞳孔缩小后，减少次数；（全身毒蕈碱样副作用；瞳孔麻痹、虹膜缺血坏死）②临床前期：1~2次/日；③开角型和慢性闭角型青光眼：与肾上腺素能受体阻滞剂或拟肾上腺素药物联合应用；2~3次/日，不超过6次/日；主要副作用①局部：调节性近视；眶周、眉弓部疼痛；瞳孔缩小，暗光下视力↓；②全身：较少：头痛、眶上神

8、经痛；偶有恶心、呕吐等。2拟肾上腺素药新福林、地匹福林等；可使眼压下降10%~30%；作用机制：①兴奋α-受