液体管理与患者安全.ppt

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1、液体管理与患者安全外科：周少君2014年9月15学习目的1、液体复苏的监测指标2、限制性液体复苏的应用指标3、复苏液体应用及观察点液体管理对静脉输入液体的总量、总类、速度的管理危重病人输液特点：定时，精确，准确，速度的有效控制，输液量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环境影响比较大危重病人输液方式：外周静脉置管（留置针）深静脉置管（颈内锁骨下、股内）、经外周静脉中心置管（PICC）液体治疗的原则提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节,（病情稳定后）营养支持TextTextTextTextTex

2、t液体复苏Who？When？How？充分复苏or限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or高渗液？即刻复苏or延迟复苏？采用何种监测指标？那么液体复苏到底该怎么实施？如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整系统评估容量：是否存在容量不足或负荷过重循环:泵功能状态，血管张力，微循环状态呼吸：氧和状态，肺功能血液：血液氧送能力组织灌注：有无灌注不足器官功能：有无重要器官功能障碍原发病、基础病及病情观察评估与监测指标常规指标：心率、血压、出入量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度平均动脉压（MAP）中心静脉压(cvp)肺动脉嵌压（PAWP）氧代谢监测：脉

3、氧、血乳酸、组织氧、呼末co2其他：血气分析、血·常规、凝血功能、电解质、肾功能需综合分析，不能根据单一指标变化得出结论体重：是反映体内水平衡状态的良好指标皮肤黏膜，观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值5-10cmH2O,<2-5提示血容量补足，>15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。>18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，<18cmHg，提示血容量不足。尿液：量，比重，酸碱度氧债（缺氧）和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1心脏指数>4.5L/（min.m

4、2）氧供指数>600ml/（min.m2）氧消耗指数>170ml/（min.m2）血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度指标≤2mmol/L碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3失血性休克指标复苏方案掌握补液程序和速度原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢补充容量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查等。补液程序：电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释输液量多时，要各种液体交替输入

5、复苏时机：补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施，对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸中毒，肠梗阻或严重腹泻，呕吐患者以及感染性休克应早期扩容，但对于未控制的失血性休克患者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，目前不主张大量，快速补液，提倡限制性补液，先把血压恢复到70mmHg左右，通过保守和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性的创伤失血休克时，通过控制液体输注速度，使机体血压维持一较低水平范围内（收缩压〈90mmHg),直至

6、彻底止血限制性液体复苏原则“限制性”与“延迟”都是相对的组织灌注量维持在可“接受”范围内，即不发生重要器官不可逆损伤低灌注时间不超过“治疗时间窗”为什么要限制性液体复苏？活动性出血时：1提升血压使血管痉挛解除，扩张血管，加重出血2大量液体稀释凝血因子，出血加重3体液复苏使脉压增大，机械破坏已形成的血凝块，出血加重限制液体复苏要点限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段.第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是

7、以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿

8、，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。第