最新冠心病治疗——从医院到家庭.ppt

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1、冠心病患者治疗从医院到家庭北京宣武医院心脏科许立庆冠心病基本药物治疗阿斯匹林ACEI、ARB倍他受体阻断剂降脂药目录ACS与抗血小板治疗优化他汀治疗硝酸酯类药物应用全新的心绞痛治疗药物心率,冠心病治疗的靶点ACS与抗血小板治疗血栓形成的主要参与者内皮是血栓形成的主导者复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防止管壁损伤导致血液丢失内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJourna

2、lofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X109血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主,低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensir

3、olimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%内皮细胞结构与功能的回复才是事件真正的结束ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870

4、%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率阿司匹林以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg口服已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300mg口服。氯吡格雷未服用过氯吡格雷者术前可给予600mg负荷剂量,其后75mg/d继续维持(或术后氯吡格雷150mg/d,维持7d,以后改为75mg/d维持)已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者,可考虑术前再给予氯吡格雷300~600mg

5、负荷剂量。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ——NSTE-ACS的PCI中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ——STEMI的直接PCI阿司匹林未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300mg已服用阿司匹林的患者给予100-300mg口服未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量,其后75mg/d继续维持替格瑞洛口服负荷剂量180mg,维持剂量90mg、2次/d或普拉格雷口服负荷剂量60mg,维持剂量10mg/d。GPⅡb/Ⅲa受体

6、拮抗剂PCI术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用,无论患者术前是否应用过氯吡格雷,术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,证据等级分别为ⅡaC和ⅡaA中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ——术后抗栓治疗接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月,最好持续应用12个月(IB)置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)术后阿司匹林100mg/d长期维持但对ACS患者,无论置人BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续

7、应用12个月(IB)非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗氯吡格雷治疗建议NSTE-ACS患者,不准备进行早期(5天内)诊断性冠脉造影或CABG术者,所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg,继之75mg/天。除非有出血的高风险,应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗,应给予首剂负荷剂量300mg(75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量),继之75mg/天,应至少持续两周14天,可考虑长期治疗,如1年阿司匹林治疗建议NSTE-ACS所有患者,应尽早给

8、予阿司匹林,负荷剂量150–300mg,维持剂量为75–100mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗,初诊时阿司匹林150-300mg嚼服,随后每天75-150mg长期治疗GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病),可在氯吡格雷+ASA基础上,加用GPIIb/IIIa拮抗剂

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