肝功能衰竭的现代处理.ppt

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1、肝功能衰竭的处理现状和思考上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青肝功能衰竭肝功能衰竭肝细胞大量坏死一组临床综合征黄疸凝血障碍腹水肝性脑病其他并发症有效肝细胞数量减少肝功能衰竭的现代处理二种情况:既往无肝病病史，由于肝细胞大量坏死最终导致肝功能衰竭（ALF，SALF）慢性肝病基础上受到各种诱因导致肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭（AOCLF，CLF）关键肝衰竭的早期诊治预防、识别和早处理并发症避免多器官衰竭提高生存率肝功能衰竭肝衰竭处理面临的现状诊断标准与国际上有差距诊断缺乏统一标准国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎”为主引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一有些治疗措

2、施缺乏足够的循证医学证据除了凝血酶原时间(活动度)缺乏特异的重症化预警指标难以把握肝移植的时机10203040504614127.75.94.62.61.40.90.84.8病例数(%)扑热息痛不明原因药物反应HBV自身免疫性疾病缺血性HAV肝豆状核变性BCS孕妇其他病因1998年-2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV感染为主，但药物引起的肝衰竭不应忽视！任何引起肝功能异常的因素都可成为肝衰竭的病因我国肝功能衰竭病因学特点乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+

3、HEV、HBV+CMV）药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、减肥药等）感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病各种手术后并发症淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华胆道感染,腹腔感染!!!2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占88.9%33%年龄分布平均46岁86%肝衰竭的处理引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因果

4、，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并发症的发生。由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多元化处理。内科综合治疗人工肝脏治疗肝移植（补救治疗）肝衰竭治疗在肝功能衰竭处理中需要注意的若干问题药物性肝衰竭应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾衰竭有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC）血液净化治疗是否有效？一、有关病因治疗的问题乙肝病毒相关的肝衰竭特殊人群、受人关注、热点和难点问题抗病毒

5、治疗仍存在不同观点甚至争论：终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？？即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝”治疗人群治疗时机治疗方案治疗疗程？？？？治疗人群治疗时机治疗方案治疗疗程应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应及时作肝移植。指征：检出病毒，立即治疗；药物：核苷（酸）类，有效安全；目标：挽救治疗，防止恶化；疗程：长期治疗，甚至终生；策略：强效、联合，预防耐药；结局：减少

6、移植，延长生命；HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则关于急性/亚急性HBV肝衰竭的抗病毒治疗对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。有人认为此类病人存在对HBV免疫亢进，可自然清除病毒，加用抗病毒治疗并不增强疗效。但多数人认为HBV是发病的始动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。早期应用可抑制病毒复制，减轻免疫反应和损伤，改善肝细胞凋亡和坏死。抗病毒药物的选择:LAM,ETV，LDT,疗程:直至HBsAg清除，OLTx者则不定LokASF,McMahonBJ.ChronichepatitisB.Hepatology,2007,45(2):507-539.

7、治疗LAM组（N=17）历史对照组（N=20）P值肝性脑病发生率（%）3/17（17.6%）11/16（68.6%）P=0.005肝移植或死亡率（%）3/17（17.6%）16/20（80%）P=0.001早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性脑病、肝移植及降低病死率Tillmann等。其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。临床实践中发现，除了LAM以外，ETV和LDT同样有效，为了争取时间，选择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！！！二、激素使用的问题肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利对于急性肝衰竭早期，病情发展

8、迅速的患者