肺挫伤致ARDS在加强监护病房中---副本-(2).ppt

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1、肺挫伤致ARDS在加强监护病房中的救治分析前言：肺挫伤是胸部创伤中最常见的损伤类型，严重者可进一步发展成ARDS，文献报告病死率高达40～60%①。早期诊断，及时采取有效抢救措施对降低死亡率，改善预后至关重要。患者男性，40岁，住院号：294643，因被胸部被机器滚筒砸伤伴胸痛，气急2005-3-15日入ICU病房。入院诊断：双肺挫伤合并ARDS，多发肋骨骨折，左侧血气胸、左侧肩胛骨骨折患者胸片：X线摄片双侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折，右肺大片致密影，左侧少量气胸。诊疗经过：患者入院后立即气管插管，机械通气,模式：SIMV+PS,TV400ml,RR:18次

2、/分,FiO60%,I:E＝1：1.8,PS：12cmH2O,PEEP5～8cmH2O，胸壁外固定，应用乌司他丁，沐舒坦，激素，白蛋白及利尿，预防性抗感染营养支持等治疗。3－17胸片肺挫伤明显好转；3-19日脱离呼吸机。1．1一般资料：本组45例，男34例，女11例。年龄32～68岁，平均48.5岁。致伤原因：交通伤38例，高处坠落伤4例，重物砸伤2例，挤压伤1例。所有病人均有明确胸部钝挫伤史，均于伤后1～12h内行胸部CT或X线检查，其中单侧肺挫伤8例，双侧肺挫伤37例；肺挫伤面积<20％2例，20％～50％35例，＞50％者8例。43例合并肋骨骨折，其中

3、多根肋骨骨折40例，连枷胸8例；伴一侧血气胸18例，双侧血气胸20例，胸骨骨折2例。合并伤情况：颅脑损伤8例，腹部脏器闭合性损伤12例，脊柱骨盆四肢骨折20例，泌尿系损伤5例，膈肌损伤2例，15例合并失血性休克。1．2临床表现及诊断标准：病人在胸部创伤后表现出不同程度胸痛，胸闷，咯血或血性痰，呼吸急促，呼吸困难，伤侧呼吸音增粗减低，可闻及湿罗音，连枷胸者可见反常呼吸运动及胸腹矛盾呼吸，脉搏氧饱和度（SPO2）均低于90%，血气分析动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg。胸部X线或CT检查发现肺内纹理增多，增粗，轮廓模糊，伴斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影，

4、可同时伴肋骨骨折或血气胸征象。ARDS诊断参照2000年中华医学会呼吸病学分会诊断标准②。1．3救治方法：所有病人常规入住ICU病房加强监护。在ARDS诊断确立后，均采取以机械通气为主的综合救治措施。首先注意保持气道通畅，迅速建立人工气道（包括气管插管30例，气管切开15例），接呼吸机机械通气，采用压力控制（PCV）或容量控制（A/C）通气模式，潮气量6ml～8ml/Kg，呼气末正压（PEEP）在5～15cmH2O，吸氧浓度尽可能控制在60%以下，使SPO2≥95%，血气分析PaO2≥60mmHg；病情控制后尽早脱离呼吸机。药物辅助治疗：早期短程适量应用糖皮

5、质激素；早期静脉注射乌司他丁，20万U/次，1次/6～8h；应用大剂量沐舒坦，1g/天，连续使用3天后减量；选用氨茶碱及β2受体激动剂解除支气管痉挛；适当限制晶体液入量，补充白蛋白等胶体并加用利尿剂，保持体液略负平衡；合理选择广谱抗菌素防治感染；在循环稳定，缺氧纠正后尽早给予营养支持；对合并血气胸者根据情况及时行胸腔闭式引流，本组38例行胸腔闭式引流术；其他部位合并伤由相关专科会诊后根据伤情行急诊或择期手术治疗。结果：本组治愈32例，于伤后5～16天成功脱离呼吸机。死亡13例，死亡率28.9%。死亡原因：并发严重感染，脓毒症及MODS8例，ARDS严重缺氧2

6、例，重型颅脑损伤2例，创伤失血性休克1例。3．讨论肺挫伤在胸部钝性伤中常见，严重肺挫伤可进一步发展成ARDS，文献报告肺挫伤后ARDS的发生率为19.4～43%③。肺挫伤致ARDS的发病机制尚未完全阐明，目前认识到外力引起肺组织的原发损伤外，机体继发的过度炎症反应在ARDS的发生、发展过程中起着关键作用④。严重肺挫伤致ARDS，病情凶险，死亡率高，本组死亡率为28.9%。决定预后的主要因素是早期诊断，早期治疗和机械通气⑤。文献报告肺挫伤面积20%以上，合并严重多发伤及创伤失血性休克者，ARDS发生率明显增高。本组肺挫伤面积大部分在20%以上,其中42例为多发

7、伤,15例合并失血性休克。因此对存在上述高危因素病人需提高警惕，严密监护。本组伤后早期常规入住ICU进行加强监护，注重SPO2，动脉血气分析，氧合指数（PaO2/FiO2）的监测，对PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2<200mmHg,排除因血气胸，心衰等其他因素后即可明确诊断，及时治疗。同时结合PaO2和PaO2/FiO2对判断疗效优于单纯血气分析，二者同时升高提示病情好转；床旁X线和超声反复检查对肺挫伤合并ARDS病人是必要的，便于早期发现迟发性血气胸、肺不张，及时处理；有条件者可行CT动态扫描，CT对肺挫伤的诊断优于X线胸片，但在搬动过程中存在一

8、定风险，对严重缺氧病人须谨慎。患者胸片和CT比较:治