康复医学概论第八章.ppt

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1、第八章医疗文书记录是否重要?医疗文书记录对医生及患者起什么作用?第一节康复治疗文件记录书写常规文件记录简介康复治疗文件记录的内容康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式康复治疗文件记录的撰写概念韦氏字典文件(document):任何以书面形式呈现,可提供信息或证明的东西文件记录(documentation):将文件予以组合、使用书面证明来支持原始文书作业或是证明文件本身,将知识分类及整理的一种过程康复治疗文件记录代表的意义患者康复治疗的证明患者康复治疗的说明第三付费者的参考评估治疗效果的依据康复治疗师的职责及角色演变转介制度的改变赋予了治疗师更大的自主权,但同时

2、也要求物理治疗师要清楚自己的专业范畴医疗保险制度的建立使得康复治疗师整理与书写康复治疗文件记录势在必行康复治疗文件记录的作用记载患者康复治疗照顾的品质为患者康复治疗照顾的法定报告提供患者康复治疗照顾的给付基础康复治疗文件记录的内容康复治疗文件初始记录的内容康复治疗文件进展记录的内容康复治疗患者管理康复治疗文件初始记录的内容和患者健康状态有关的主、客观资料需接受康复治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的治疗效果或结果康复治疗文件进展记录的内容所提供的干预或治疗项目所提供的器材患者的状况及在治疗过程中的反应患者进步或退步的

3、情形以及病情的变化康复治疗患者管理检查与评估预后干预或治疗诊断治疗总结康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式医疗记录的整理模式康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式SOAP格式康复治疗文件记录医疗记录的整理模式来源导向的医疗记录问题导向的医疗记录内容呈现的形式SOAP等格式记录活页及填空表格记录卡电脑化的文件记录个别化教学计划标准化的MEDICARE格式书信格式文件记录的内容SOAPDEPPSPGFOR问题PrDP当前治疗诊断主观资料SDS功能上的限制目前的状况客观资料ODS功能上的限制目前的状况治疗效果AES功能上的限制目前的状况目标/治疗结果APG功能性治疗

4、结果的目标计划PEP治疗计划及理由四种固定格式康复治疗文件记录整理模式比较SOAP格式康复治疗文件记录S区主观资料记录区,由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人所提供的与患者病情或功能相关的信息O区客观资料记录区,可由任何受过相同训练的医疗专业人员再次加工或是加以确认的客观信息A区评估记录区,记录治疗师依据主观及客观记录区中的资料所做的解释、临床判断及设定功能性治疗结果及目标P区陈述对患者的治疗计划或在下次治疗时会做些什么整理SOAP格式的指导原则以列表或是陈述方式来告诉读者此记录所记载的康复治疗诊断是什么将主观及客观资料放在最前,将这些资料和初始或治疗

5、期间的检查报告进行比较当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、完成目标以及功能性治疗结果有关时,讨论此资料所代表的意义讨论康复治疗未来的治疗计划康复治疗文件记录的撰写康复治疗文件记录撰写指导原则客观资料撰写的指导原则治疗结果及康复目标撰写的指导原则介入计划撰写的指导原则康复治疗文件记录撰写的指导原则准确(accuracy)简洁(brevity)清晰(clearly)及时(timely)使用黑色墨水签名及日期缩写(Abbreviation)客观资料撰写的指导原则重复在初始检查时所做的测验及评量以记录患者对治疗计划的反应记录结果使读者能很容易地和初始检查

6、、之前的检查报告或记录中的结果相比较慎撰描述患者功能表现的文字使用可描述康复治疗人员提供了技术性的服务在描述所提供的介入时,要有足够详细的说明包含每个介入的目的及患者的反应包括任何提供给患者的书面材料的复本,提及的、提供给或卖给患者的任何器具功能、动作或表现可评量的标准预期完成的期限治疗结果及康复目标撰写的指导原则介入计划撰写的指导原则介入计划应和目标及预期达到的功能性治疗结果相关,应包含达到预计目标的频率及持续时间为达到康复目标所需的治疗手段康复干预措施的选择应遵循康复治疗处方的要求,尽可能具体第八章第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规康复医学科门诊

7、、病房、治疗室工作常规门诊接诊工作常规病房管理工作常规治疗室工作常规门诊接诊工作常规门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者安排康复治疗中途停诊再安排治疗疗程结束后工作安排门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者询问一般资料、病史、进行体格检查必要的实验室检查和影像学检查明确诊断,确定康复治疗方案门诊病历上书写和记录,填写治疗单患者交费到治疗室进行治疗、住院、转诊其他科室门诊接诊工作常规安排康复治疗医师进行初期康复评定并制定治疗方案治疗师进行康复治疗并记录门诊接诊工作常规中途停诊再次安排治疗中途停止治疗

8、一周以上,本科医师需进行再次评定确定是否按原方案或重

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