上消化道出血--wangjuan.ppt

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1、急性上消化道出血急诊诊治专家共识王娟一、定义上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等,也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。根据出血的病因分为两类引起急性上消化道出血占前三位病因上消化道大量出血：指数小时内失血量>1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。非静脉曲张性出血静脉曲张性出血十二指肠溃疡胃溃疡食管静脉曲张二、临床表现典型表现为A、呕血B、黑便或血便C、常伴失血性周围循环衰竭便潜血阳性的出血量:>5-10ml/日（胃内积血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出

2、血量<400ml,可不引起全身症状，>400～500ml可出现心、血管反应；周围循环衰竭短期内出血量超过1000ml。）二、临床表现呕血—上消化道出血的特征性症状：呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呈鲜红或有血凝块。黑便或便血——上、下消化道出血均可表现为黑便黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响；通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门

3、以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。二、临床表现二、临床表现失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少意识改变少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。三、诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道出血诊断的确立1.呕血和黑粪：根据呕血、黑便或仅黑便，除外假性呕血、食物或药物所致黑便和下消化道出血，可诊断为上消化道出血。2.失血性周围循

4、环衰竭：出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30－50%（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡;3.发热：中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38．5度以下，持续数日至一周不等。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。1.上消化道出血诊断的

5、确立4.贫血和血象变化：通常急性大量出血后患者均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓可有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5%-15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。上消化道大量出血

6、2-5小时，白细胞计数升达（10-20）*10^9/L，血止后2-3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。1.上消化道出血诊断的确立5.氮质血症1）第一阶段：一次出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L（40mg/dl)，出血停止后3－4天正常。a.肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。b.肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑此为第一阶段，控制好，不

7、进入第二阶段。2)第二阶段：肾性氮质血症：大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑a.在无持续、重复出血的情况下，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高或明显升高超过17.9mmol/L（50mg/dl)，应考虑为肾性氮质血症。b.如无脱水、肾功能不全，BUN持续↑或3－4天不下降，表明再出血或继续出血。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血性休克的分期：1休克前期：即代偿期，血容量突然丧失10-15%（相当于60kg体重成年人失血400-600ml)，一般无明显症状和体征