关于学生近视情况的调查问卷.docx

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1、关于学生近视情况的调查问卷亲爱的同学：调查问卷是为了了解大家的近视问题，以便更好地注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。请在选择项的前面框内划“√”（提示：不近视的同学请不要回答2、6、7、8几个题目。）1、你是否近视？◇是◇不是2、你是如何近视的？◇看电视过度◇坐姿不对◇经常在光线太暗或太强的地方看书◇其它原因________________3、你每天的作业是多长时间？◇2小时之内◇2—4小时◇4小时以上4、每天上网或者看电视多长时间？◇2小时之内◇2—4小时◇4小时以上5、是否每天坚持做眼睛保健操？◇是◇不是6、从什么阶段开始近视的？◇小学低年级◇小学高年级

2、◇初中7、近视后是否及时佩戴了眼镜？◇是◇不是8你佩戴的眼镜的度数是多少？◇150度以内◇150—250度◇250—500度◇500度以上9、你的年龄(周岁)是：__________岁10、如果你近视了,你会采取什么方式防止进一步近视?请简单地写一下？