双侧标准大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤56例临床分析.doc

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1、双侧标准大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤56例临床分析作者：方志敏等甲位：福建省莆田学院关键词：颅脑损伤特重型颅脑损伤（GCS3〜5分）是重型颅脑损伤中更急更重者，山于脑部原发伤重，伤后深昏迷,己有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命征严重紊乱或呼吸己近停止，长期以來是颅脑损伤治疗的重点和难点，病死率高达80%以上。我科02002年5月—2008年5月采取双侧标准大骨瓣减压治疗56例特重型颅脑损伤患者,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料56例中男39例，女17例，年龄12〜71岁。受伤至入院时间0.5〜7.0h。受伤原因:

2、交通事故伤42例,坠落伤10例,击打伤4例。受伤机制:加速伤30例,减速伤23例,旋转伤3例。着力部位:枕部38例，额珈部18例;入院时瞳孔散大46例，英中双侧瞳孔散大≥3h22例，<3h12例，-侧瞳孔散大12例;血压下降17例，呼吸不规则21例，曾有呼吸停止3例（术前LL复苏），白主呼吸停止6例，心跳呼吸停止经复苏心跳恢复2例;本纽.均行CT扫描示:弥漫性脑水肿,中线严重移位，脑室受压，环池消失，36例诊断为颅内血肿或合并脑挫裂伤（其中一侧颅内血肿16例，双侧颅内血肿10例），7例诊断为脑挫裂伤脑干损伤,3例诊断为

3、弥漫性脑肿胀°56例中GCS3分19例，GCS4分26例,GCS5分11例。1.2手术方法56例在入院后0.5〜1h内开颅手术，于双侧额颖分别収标准大骨瓣切口,切开头皮后，先打开血肿侧或压力较高侧骨瓣，充分减压，硬脑膜彻底止血后，切开硬脑膜，迅速淸除血肿，电凝活动性出血，暂时覆盖皮瓣,稍加缝合后立即转向对侧开颅，待对侧减压止血关颅完毕后再冋到病侧做进一步处理，双侧颍肌、颍筋膜减张缝合硕脑膜，皮下放置引流,大部分均能顺利关颅。2结果56例中生存38例（67.9%），按格拉斯哥预后评分（GCS）:V级（恢复良好）6例（10.7%）,I

4、V级（中残，生活能自理）8例（14.3%）,III级（重残）10例（17.9%）,II（植物生存）14蚀25.0%）,1级（死亡）18例（32.1%）o3讨论颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，它不甲是中枢神经系统的原发性损伤，同时有一•系列继发性损伤接踵而至，伤后脑水肿脑肿胀造成继发性脑损害。颅内压进一步升高，反过來加重脑的微循环障碍，脑组织缺血缺氧，脑细胞的能量代谢障碍山基堆积,鈣离子内流并在细胞内聚集，最终导致神经细胞死亡，特重型颅脑损伤时这种恶性循环显得更为突出，阻断脑水肿造成的继发性损害是治疗的关键。3.1双侧标准大骨瓣减

5、压的临床意义去骨瓣减压手术既可作为急性颅内血肿清除术方案中的一个步骤，也可作为颅脑损伤难治性颅内压升高的二线治疗方法之一。目前，国外大多数采用标准大骨瓣方法治疗幕上严重脑挫裂伤脑水肿或颅内高压患者。但是,GCS3〜5分的患者往往颅内压异常升高，常于术中很快出现急性脑膨出,此时单侧去骨瓣很难关颅或只能强行挤压关颅,减压效果不好，术后骨窗始终压力极高，预后极差;而双侧标准大骨瓣减圧后，大多在术中即可立竿见影,关颅没有困难,1何且术后骨窗压力--般都不会太高，因为幕上己大面积减压，可于术后提早行腰穿放液进一步降低颅内压，笔者认为，及时果

6、断地行双侧标准大骨瓣减压有如下优点：⑴快速有效地扩大颅腔空间，降低颅内压，为后续治疗提供良好的条件；⑵晚期脑疝行单侧去骨瓣经常出现脑膨出，人为地加重了脑损伤血双侧减斥则瑕大程度地减少了这一损伤；（3）双侧减压可以避免切除膨出的脑纽.织内减压的必要，也可以缓冲颅内压的再度升高；（4）双侧减床山于减压彻底，为术后腰穿放液增加了安全保障，创造一个降颅圧的良性循环;（5）山于双侧同时减压，使颅内压力均衡，反而减少了一些并发症。3.2双侧标准大骨瓣减压的适应证尽管对•大骨瓣减压术的作用仍有争议,但迄今的研究表明它仍是创伤后难治性颅高压二线治

7、疗的重要方法，关键是对适应证和于术时机的把握。笔者认为以下情况应考虑行双侧去骨瓣减压术：(1)GCS3〜5分特重型颅脑损伤,CT显示脑挫裂伤严重，脑水肿明显，环池消失，中线移位明显者；(2)晚期脑疝,双侧瞳孔散大，生命征不稳定,CT显示广泛脑水肿，在脱水药物治疗下，颅内压>40mmHg;(3)术中—侧减压后，脑纽织膨岀，压力高，脑搏动不良，皮质静脉栓塞，即使对侧无出血等;(4)广泛脑挫裂伤，一侧减压后，估计对侧迟发出血颅内压在短时间内再度升高的可能性极大时。3.3术中及术后治疗要点(1)双侧标准大骨瓣，先行病变侧或病变严重侧

8、，头皮颅骨彻底止血，如脑内较大血肿脑压极高时,应先穿刺放出未凝固血液使脑丿玉稍降后再切开硬脑膜，避免急性脑膨出二次损伤，淸除血肿及破碎脑纽织后一旦出现脑膨出或压力高，即时打开对侧,不论对侧有无出血均应打开硬脑膜探查予相应处理,并去除骨瓣;此时两侧脑