双相障碍：怀孕、产后、哺乳期应对策略.doc

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1、双相障碍：怀孕、产后、哺乳期应对策略双相情感障碍抑郁发作的药物治疗在怀孕和产后等时期变得十分复杂。第一，误诊双相情感障碍抑郁发作为抑郁症非常普遍，特别在分娩前后出现的睡眠、精力、食欲症状，如果按照抑郁症治疗会诱发躁狂、精神病性症状，甚至伤害胎儿、自杀、杀婴。不仅要鉴别诊断，还要分出不同的双相亚型。第二，常规治疗双相的药物可能造成胎儿不良事件，所以该阶段的治疗对孕妇和胎儿都影响深远。疾病和药物对孕妇和胎儿的利弊耍从胎儿致畸性，分娩时并发症，新生儿、婴儿时期生长发育方面仔细权衡。因为状况复杂，医生往往选择停用药

2、物，但这也会导致很多不良后果。疾病和治疗不仅影响孕妇和胎儿，还有其他子女、配偶和家庭，这也使得决策更加复杂oPsychiatricClinicsofNorthAmerica发布了一篇综述，针对怀孕、产后、哺乳期双相障碍的应对进行了详细阐述。流行病学1.女性双相情感障碍发病率“国家共病调查”发现成年人中双相情感障碍发病率为3.9%,两性中I型发病率相似，II型在女性的抑郁发作率是轻躁狂发作率的30倍。根据世界卫生组织调查，抑郁症在女性中疾病负担比男性高50%,双相情感障碍的患者女性的抑郁发作率也比男性高。2•

3、怀孕及产后双相情感障碍发病率女性怀孕和产后是精神疾病发作及住院频率最高的时期，双相情感障碍尤其是这样，一项前瞻性研究发现70%冇急性情感障碍发作，产后阶段甚至更多。抑郁症是最常见的共病，但抑郁发作的概率在双相情感障碍中高于抑郁症。之前被诊断为经前综合征或经前情绪障碍，也就是对荷尔蒙改变更敏感的，怀孕和产后的抑郁发作率更高。3.突然停药后复发率Viguera等发现停药后，孕妇和非孕妇在40周内有相似的复发率，约52%,然而在41〜50周，产后女性的发病率是一般女性的2.9倍。快速停药的风险高于缓慢停药。如果情

4、绪稳定剂停用，发作概率高2倍，发作速度快4倍，持续吋间长5倍，迅速停药进一步放大这些反应，发作概率是缓慢停药的11倍。4.未治疗的双相情感障碍母亲的胎儿及新生儿风险很难去衡量双相情感障碍疾病的影响，更不用说没有治疗的疾病对胎儿的影响。冃前大多数证据来自于注册系统的数据，这是人群队列而不是随机临床试验，内部变量如吸烟、药物滥用、不良生活方式、共病、遗传/家族性出生缺陷和生产时状况没有很好控制。目前诸多证据提示双相情感障碍与母亲和胎儿不良事件相关，例如胎盘侵蚀/异常，先兆子痫，早产，宫内发育受限，低体重，胎儿受

5、压，低Apgar评分，重大发育缺陷，死胎，神经发育异常等。各种药物的在孕前的安全性数据更多是來自没冇出现某种不良反应的阴性报道而不是出现不良反应的阳性报道。药物管理1•拉莫三嗪拉莫三嗪是新型药物中最为广泛研究和使用的。因为怀孕时血液动力学的改变，拉莫三嗪的代谢也受到影响。怀孕会增强肝脏UGT通路对拉莫三嗪的糖酯化代谢作用，这导致其血药浓度持续降低，这种降低从怀孕时开始，并持续变强，到怀孕的最后三个月代谢清除率增加了330%,在分娩后2~3周内迅速降低到怀孕前水平。这种改变意味着冇些患者可能会血药浓度不足，有

6、复发的风险。在其治疗癫痫的研究中发现需要增加剂量来减少症状发作，最近在双相情感障碍中也有类似的观察性结论。尽管药物治疗浓度检测在怀孕时还不是常规，但谨慎的做法是在怀孕前检测浓度以制定、调報个体化的用药方案。美国神经病学学会建议每月检测，动态调整怀孕期间药物剂量以防止复发或产后精神疾病。产后耍迅速降低剂量避免中毒。中毒的表现包括视力模糊、共济失调、言语模糊、眩晕、呕吐、心神不安。怀孕期间服用拉莫三嗪是否会增加重大出生缺陷的发生概率目前尚不确定，单药治疗的发生率大约在2%〜3%。重大出生缺陷发生率拉莫三嗪明显低

7、于丙戊酸盐，稍低于卡马西平，另外拉莫三嗪和卡马西平联用明显高于拉莫三嗪单药治疗。没冇发现适应能力、情绪、行为功能提高和精神发育障碍风险增加。因为目前拉莫三嗪的证据最多，所以可能是双相情感障碍怀孕期间最安全的药物选择，对应的FIM孕妇风险等级是C。拉莫三嗪被广泛认为可以分娩期间使用，但是药物经母乳排泄，婴儿中最高可达50%的母体浓度。高剂量使用仍然需要谨慎，特别是低体重或早产儿。检测婴儿的中毒情况是很有必要的，曾有一例呼吸暂停的报道。总结：怀孕期间拉莫三嗪清除率明显升高，分娩后迅速下降;怀孕期间药物浓度要密切

8、监视以调整剂量，分娩后要迅速减药；现有证据支持怀孕期间使用拉莫三嗪，大部分研究发现重大出生缺陷发生率没有增加。1.丙戊酸盐丙戊酸盐在怀孕期间，特别是前三个月，会导致重大的先天缺陷，总体发生率约11%,常见的有神经管缺陷、脊柱裂、颅面骨畸形、尿道下裂、心脏和四肢缺陷，并与高剂量有关(>1000mg/d)o怀孕前开始补充叶酸可以降低神经管缺陷风险，尽管有些争议但在指南中是推荐的。2011年FDA发布的药品安全通