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时间:2020-05-08
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1、番禺区新型农村合作医疗基本情况及主要经验广州市金融服务办公室中国保监会广东监管局2003年,党中央、国务院决定在农村地区建立新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),这是解决“三农”问题、推进社会主义新农村建设的重大举措。2007年,中央要求新农合从试点阶段转为全面推进阶段,2008年完成全部农村地区的覆盖。在新农合推进过程中,大致形成了三种经办方式:由卫生部门所属合作医疗管理中心经办,由劳动保障部门所属社保中心经办,由商业保险公司经办。截至2006年底,全国共有6家保险公司在8个省份的66个县(市、区)参与了新农合试点工作。作为我市唯一的省级新
2、型农村合作医疗示范区,番禺区亦采取引入商业保险机构参与新农合试点工作的做法,因地制宜、大胆创新,摸索出政府主导、专业机构具体管理、卫生部门监督管理的运行模式,特点鲜明,成效显著,形成新型农村合作医疗试点工作的“番禺模式”,得到国务院、国家卫生部、中国保监会的高度肯定。一、番禺区新型农村合作医疗试点工作特点鲜明(一)坚持政府主导,以财政支持为撬点一是加强组织管理。番禺区委、区政府高度重视新型农村合作医疗工作,成立区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会,负责统筹、协调、指导和监督全区农村合作医疗工作,区卫生局和各镇(街)专门设立了农村合作医疗管理办公
3、室,从2005年1月1日起,全面实施区办区统筹的新型农村合作医疗制度。二是加大财政投入。2005年收费标准为100元/人,区、镇政府各对参与农民补助20元,村集体与个人筹集60元,全年筹资总额5670万元。2006年收费标准提高到120元/人,区、镇政府各补助30元,村集体与个人筹集60元,全年筹资总额7049万元,其中区、镇配套3711万元,村集体出资1929万元,个人出资1409万元。两年来,区、镇两级政府共投入引导资金达5900多万元。此外,投入130多万元用于信息系统建设,228万元作为管理费委托保险公司承办具体业务。三是提升保障水平。20
4、06年以来,番禺区新型农村合作医疗不断改进服务方式,提高服务水平,努力为城乡居民排忧解难。扩大保障范围,如将意外伤害、住院分娩、伤残死亡等均纳入补偿范围;在绝对免赔额以上分段累进赔付,在区内镇级医院住院总费用的补偿比例在55%~80%之间,在区内区级医院住院总费用的补偿比例在40%~60%之间。扩大参保对象,将城镇没有参加公费医疗和医保的居民也纳入保障体系,并将改名为“城乡合作医疗”。扩大可报销范围,增加未成年人意外门诊补偿,允许报销合法生育住院费用,将检查费、化验费由一次性最高补偿300元调整为全部纳入。调整报销起付线和比例,镇级医院起付线为20
5、0元,区级医院为450元,区外医院为650元,未成年人意外门诊补偿报销80%,镇级医院报销70%,区级医院报销50%,区外医院报销40%。(二)运用市场机制,引入商业保险机构对合作医疗基金进行社会化、专业化运作番禺区政府经过多次调研和对比论证,认为保险公司具有服务网络、管理经验和专业技术等优势,主动运用保险这一市场机制,有利于充分利用社会资源、降低管理成本、提高管理效率,因此,改变了过去由政府亲自参与运作的做法,通过公平、公正、公开的竞争性谈判,最终确定中国人寿保险番禺支公司为合作医疗基金的管理服务机构,建立起区、镇、村三级网络,形成了社会化服务体
6、系。一是运用保险机制提高服务水平。中国人寿番禺支公司成立了合作医疗服务管理中心,下设咨询投诉、补偿复核给付、发卡统计三岗为群众提供相关服务。在全区21家区镇定点医院分别派驻1~2名驻院代表负责身份核实、现场报销等业务,驻村的200多名保险业务员兼职从事信息传递、办理业务等事宜。同时,运用保险公司信息化管理网络,将卫生局、信息中心、农合办、医保中心、定点医院实现联网,构建起合作医疗网络信息平台,实现药品目录、医药费用实时查询、办理和远程监控,同时方便群众进行阅览、查询。二是运用保险机制加强监督制衡。一方面实现分离运作。由政府组织征收保费,存入财政基金
7、专户,由保险公司为群众办理业务,申请款项,由卫生、财政部门对业务运作进行抽查、核算,这种“征、管、用”分离运作的机制,明确了各方职责,加强了监督制衡,有利于基金的安全管理和合理运用。另一方面加强制衡。当前,医患双方信息严重不对称,患者对于医院而言是弱势群体,保险公司的加入有利于改善原来的不均衡形势。为确保参与各方尤其是群众合法利益不受损害,番禺区分别在区内和区外确定了18家和41家定点医疗机构,签订服务协议,明确合理检查、合理治疗、合理用药标准,定期抽查和公布有关情况,严格控制医疗费用不合理支出;同时坚持“以病人为中心”的准则,严把质量关,防止假药
8、、劣药侵害群众健康。(三)调动各方资源,高水平、高起点打造信息平台,率先实现一分钟现场理赔服务新农合工作涉及方方面面、覆盖
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