附件二申报材料格式文本.doc

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1、附件二：申报材料格式文本格式文本一：长沙市岳麓区2016年基本药物集中采购配送企业申报材料企业名称（章）：2016年月日格式文本二法人代表授权书（格式）长沙市岳麓区卫生和计划生育局：本授权书声明：注册于（公司地址）的（公司名称）法定代表人授权为公司的合法代理人，以本公司名义处理长沙市岳麓区2016年基本药物集中招标采购活动中的一切事务。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权法定代表人签字盖章：代理人（被授权人）签字盖章：法定代表人居民身份证复印件粘贴处法定代表人身份证复印件被授权人身份证复印件被授权人居民

2、身份证复印件粘贴处注：法定代表人不需授权书，应携带身份证以证明其身份格式文本三：配送企业基本情况表企业基本信息企业用户名：企业名称（中文）：企业类别：注册地区：注册地址（中文）：注册资本（万元）：法人代表姓名：法人身份证：企业联系电话：企业传真:联系地址：邮政编码:授权人代表姓名：授权代表电话:授权人身份证号：授权代表座机:2015年度纳税金额（万元）2015年度销售额（万元）无主观故意严重违法违规记录证明:企业联系人：联系人手机:紧急联系方式：电子信箱:企业资质信息：经营许可证号：许可证有效期至:经营许可

3、范围：营业执照号：营业执照有效期至:格式文本四配送承诺书（格式）致：长沙市岳麓区卫生和计划生育局配送企业：（配送企业名称）承诺：我方保证在收到医疗机构的网上采购订单后，按照《湖南省基本药物集中采购实施办法（试行）》等文件有关规定以及双方签订的采购合同所约定的要求，在48小时内将合格药品送达指定地点，急救药品在4小时内送达指定地点，否则愿受违约处罚。上述承诺真实有效！法人代表或授权人代表签字：配送企业：（盖章）签署日期：年月日