全面疼痛筛查表.doc

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1、全面疼痛筛查评估表姓名性别年龄ID诊断科室床号评估时间评估者患者现在有疼痛吗?□有;□无;1.病因:□原发病相关;□并发症相关;□临床操作相关;□治疗相关;□手术;2.患者疼痛的部位(请在下图中划出疼痛部位)3.疼痛程度大多数时是:012345678910(无)(最痛)4.疼痛的性质:□酸痛□胀痛□麻刺痛□搏动性疼痛□刺痛□痉挛痛□烧灼样痛□刀割样痛□钝痛□电击样痛□压迫性痛□其它______5.使疼痛加重的因素:□活动;□体位变动;□进食;□咳嗽;□情绪激动;□排便;□无;□其他______6.您是否服用止痛药物:□是;□否

2、。药物名称_____;用法用量______________;使用时间___________7.服药后疼痛程度:012345678910(无)(最痛)8.服药后是否有以下情况:□便秘;□昏睡;□恶心;□呕吐;□头晕;□其他_______9.患者同意以下情况吗:□止痛药会成瘾;□止痛药会影响治疗;□止痛治疗不重要;□现在用止痛药还早,加重时再用;□疼痛加重是病情进展的信号;□止痛药副作用太大,尽量不用。10.既往其他慢性疼痛疾病:□关节炎;□三叉神经痛;□偏头痛;□椎间盘突出症;□颈椎病;□肩周炎;□骨质疏松;□骨质增生;□癌痛;

3、□其他。

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