外带输液告知书.doc

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1、使用外带药物告知书尊敬的患者及家属：您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：1.输液反应2.过敏反应3.迟发变态反应4.其它不可预料的反应如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。患者或家属签字：医师签字：使用时间：外带药品及用法：使用

2、外带药物告知书尊敬的患者及家属：您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：1.输液反应2.过敏反应3.迟发变态反应4.其它不可预料的反应如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。患者或家属签字：医师签字：使用时间：外带药品及用法：