以病案书写为中心环节 提高内科临床实习教学质量x

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1、以病案书写为中心环节提高内科临床实习教学质量【摘要】病案书写是保证内科教学质量的基础和中心环节，针对现在病案书写中存在的问题，笔者认为应该从认识病案的重要性入手，通过加强岗前培训、考核以及建立病案书写登记制度等措施来提高内科病案书写的质量。【关键词】病案书写；中心环节；内科教学通过近几年来对本科生、研究生以及进修生的带教，笔者发现要保证教学质量，尤其是内科的临床教学质量，病案书写是一个重要的基础和中心环节，所以实习医生病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。故笔者认为，应该着重从以下几个方面来提高内科临床教学的病历质量。1充分认识

2、病历的重要性病案是有关病人健康情况的文件资料第6页共6页包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。每份病案都是临床经验的总结，它记录了临床医师在整个诊疗过程中的思维活动，通过病案可以了解医师的医疗技术水平。要书写出高质量的病案不是一朝一夕就能完成的，它需要知识的不断丰富、临床经验的逐渐积累。病历当中最能体现医生水平的是首次病程记录，这其中又以病史特点和鉴别诊断尤为重要。书写病史特点时一定要抓住本病的特点，它有什么与众不同的地方，阳性体征有哪些，有

3、鉴别意义的阴性体征是什么？而鉴别诊断呢，一定要结合每个病人的实际和重点情况进行有意义的鉴别，它并不是把书本知识照搬过来抄一遍的重复劳动。为什么说病案是具有法律意义的文件呢？当前，随着社会的发展，传统的医患关系受到了很大的冲击，医患纠纷有逐渐增多趋势，而且一旦发生纠纷，举证倒置，要求医疗机构举证来说明白己无过错无责任，这些证据从何而来？其实病案就是我们手中最重要的“证据”，它也是所有医疗活动的真实反映。2病历书写中存在的问题通过对实习生出科考和毕业考的病历考核中发现，病历书写中存在着一些突出的问题第6页共6页包括：（1）病史记录不够完整和准确：

4、主诉与现病史未能充分表达疾病的特点，不能准确地导出第一诊断；体检检查描写不当，顺序颠倒，漏写或漏项；医学术语不规范，签名潦草或无上级医生签名，使用不规范的简化字、简化词。（2）病程记录重点不突出：流水账式记录，抓不住重点，繁简不得当；对上级医生的查房记录不全，遗漏了分析与诊疗意见；无辅助检查的结果，更无分析，有的照抄医嘱或辅助检查报告。随着科学技术的发展，现在很多医院的病案书写已经由原来的手写转变为电脑书写，也就是原来纸病历的电子版。这种书写形式的转变固然有其优势，比如页