鱼骨图手术室护理论文

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1、鱼骨图手术室护理论文1案例资料患者，女，32岁，2014年7月27日10:00入室，在腰硬麻醉下行全子宫切除术。术中子宫切除后，医生将消毒残端的2块小纱布塞入阴道。关腹前、关腹后、皮肤完全缝合后，洗手、巡回护士清点器械、纱布、缝针正确。但术毕未提醒医生从阴道取出纱布。术程顺利，于12:50返回病房。患者术后恢复良好，于2014年8月3日出院。患者于2014年8月8日晚自诉阴道有异物感来院检查，由医生从患者阴道内取出2块小纱布。2进行鱼骨图分析2.1进行鱼骨图分析前的准备成立分析小组，由护士长担任组长，科室质控员担任副组长，其他人员担

2、任组员。发现护理安全隐患，应主动报告护士长，立即召集小组成员，分析可能导致的后果，及时采取有效措施，预防以后护理不良事件再次发生。2.2找出主要原因第3页共3页(1)护士未严格执行手术室查对制度，在执行手术清点过程中不够严谨。(2)对手术清点制度的认识还不够深刻，责任心不强，过度相信主观经验。(3)护士与医生的沟通不到位，有向深部填塞纱布时未提醒医生，术毕未及时提醒及监督医生取出。(4)护士人力资源配比不足，长期处于高度紧张的工作状态中，导致心理压力过大。(5)护士长在薄弱环节督导不到位，平时警示教育不够。(6)手术安全意识欠缺，思

3、想不够重视。2.3确认根本原因科室查对制度落实不到位，责任心不强;科室安全防范教育培训力度不够，尤其是低年资护士的培训;执行手术清点过程中不够严谨，与医生沟通不到位，未及时提醒及监督医生取出;未做到弹性排班，人员配比不合理;护士长督导不到位，平时教育不够重视。2.4制定改进措施(1)认真组织全科护士认真学习护理核心制度，强调执行手术清点查对制度的重要性。预防手术用物丢失、不完整，手术前、关闭体腔前、完全关闭后、皮肤缝合后，巡回护士与器械护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等数目完全相符并检查其完整性，任何人不可随意更改物品清点内容，术

4、中添加任何物品均由巡回护士亲自递交，并及时记录。(2)定期组织对年轻、新护士的核心制度培训，尤其是强3GRP78的研究展望第3页共3页各种关于GRP78与肿瘤关系的研究表明，GRP78的表达水平与肿瘤预后有极紧密的关系。在人HCC病例的观察中，GRP78的表达水平增高往往肿瘤的恶性度也增高;在GC患者中，GPR78阳性表达的病例预示着的淋巴结转移和更差的预后，并且GRP78的高表达与较差的临床分期相伴随;在前列腺癌的患者中，GRP78表现强阳性的病例化疗后癌症的复发和死亡率均较弱阳性患者明显增加等。对于一些肿瘤，GRP78的研究还不

5、够深入，有待进一步探索和研究。同时，GRP78对肿瘤细胞亦有保护作用，抑制GR