附件2:意外健康险小额案件理赔申请书

附件2:意外健康险小额案件理赔申请书

ID:71194485

大小:181.30 KB

页数:2页

时间:2022-05-15

附件2:意外健康险小额案件理赔申请书_第1页
附件2:意外健康险小额案件理赔申请书_第2页
资源描述:

《附件2:意外健康险小额案件理赔申请书》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库

1、中国太平洋财产保险股份有限公司分公司意外健康险小额案件理赔申请书(合计索赔金额5000元及以下适用,带*为必填项)保险合同编号:出险人基本信息及出险概况*出险人*性别□男□女出生日期*联系电话*证件类型□身份证□护照□其他:*证件号码国籍职业*证件有效期至年月日联系地址□住所□工作单位:省市区/县邮政编码*出险原因□意外□疾病*申请类型□医疗费用□住院津贴□其他报案号*报案人报案方式报案时间*出险时间*就诊医院*出险地点是否有公安机关、劳动局、第三方处理□是,处理方□否*事故描述(请写明时间/地点/发生原因/经过/结果等详情):申请人基本信息(提示:若申请人与出险人关系为同一

2、人,可免填写申请人信息)*申请人国籍职业*联系电话*证件类型□身份证□护照□其他:*证件号码*与出险人关系:□本人□配偶□父母□子女□其他*证件有效期至年月日联系地址□住所□工作单位:省市区/县邮政编码*理赔金收款账户(注:保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领)收款人姓名/单位名称(全称)开户银行名称银行分行支行分理处银行账号特别提示:1、收款账户为被保险人本人或其监护人,不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领;2、若投保时已提供账户信息者,可不填写,我司将按您最近一次提供的账户信息支付理赔金;3、填写单位账户,即代表本人授权同意本次理赔款

3、由单位代为领取,我司将赔款支付给单位即视为已经履行保险合同项下的给付义务。理赔授权委托书(申请人委托他人代为办理理赔时需要填写)现申请人委托先生/女士前往贵公司代为办理本次理赔事宜。受托人基本信息:*姓名国籍职业*联系电话*证件类型□身份证□护照□其他:*证件号码*与申请人关系:□业务员□配偶□父母□子女□其他*证件有效期至年月日联系地址□住所□工作单位:省市区/县邮政编码委托日期同申请人在本申请书签名栏签章日期,本委托有效期至本次理赔结束时止。委托人郑重声明,凡因本授权委托引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担。委托人签名:受托人签名:反保险欺诈提示请您与我们一同杜绝以下骗取

4、保险金的行为:1、故意虚构保险标的;2、对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度;3、编造未曾发生的保险事故;4、故意造成财产损失的保险事故;5、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任:【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。