医疗机构申请执业登记注册书

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1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人):(章)组建负责人:(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5.附表5-2服务对象填写要求同4。6.附表

2、5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位。则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7.附表5-3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表5-3只开设专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表5-4在每项空格中

3、填写相应项目的人数。11.附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。12.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中和医疗设备标准逐项填写。14.附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15.附表5-6出院者平均住院日计算公式:出院者占用劲总床日数出院人数16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊医

4、疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日附表1医疗机构简况医疗机构名称:开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他  隶属 (1)中央属(2)省、自治区

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