临床医学概要

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1、临床医学概要临床医学概要n临床医学概要n概念医学是研究人类健康与疾病的科学,包括基础医学、预防医学和临床医学。临床医学:诊断、治疗和预防各种疾病的学科群注意:重在了解临床医学概要n临床医学是研究诊断和防治疾病的学科群,在现代医学中占有重要的地位,其内容十分丰富,领域宽广、涉及诸多学科。《临床医学概要》在内容上以人体各器官系统为中心,以内科学知识为基础,结合临床各学科(包括内、外、妇、儿、传染病和肿瘤等)组织编写。简明扼要地论述了临床诊断和防治的思路、原则、方法以及各科常见病的诊治原则。学好本课程对疾病的认识,研究、诊断、防治等方面的原则和方法,对于从事医学相关工作具有普遍性意义,是非临床专业本科生重要的基础课程。临床医学概要n临床医

2、学临床医学定义:医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。临床医学(Clinicalmedicine)是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的科学。它根据病人的临床表现,从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程,进而确定诊断,通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人,对病人直接实施治疗的科学。临床医学概要n起源埃及巴比伦印度中国古希腊医学西医罗马欧洲临床医学概要n历史沿革(古希腊)体液论神妖将认识建立在观察客观事实的基础之上临床医学概要n历史沿革古罗马马塞尔萨斯盖伦临床医学概要n历史沿革古希腊希波克拉底宣言临床医学概要

3、n历史沿革中世纪盖伦注意:停滞期临床医学概要n历史沿革文艺复兴帕拉塞尔萨哈维临床医学概要n历史沿革18世纪临床医学基本方法的形成时期注意:博哈弗,莫尔加尼临床医学概要n历史沿革19世纪细胞病理学细菌学药理学:以临床医学和生理学为基础,以动物实验为手段,产生了实验药理学临床医学概要n历史沿革19世纪奥恩布鲁格科尔维萨拉埃内克听诊器血压测量、体温测量、体腔镜检查诊断学临床医学概要n历史沿革19世纪解剖学麻醉法(全麻、局麻)防腐法无菌法(石灰水,石碳酸)贝格曼术中处理外科学临床医学概要n生物—心理—社会医学模式1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔(Engel)首先提出,应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。他

4、指出:“为了理解疾病的决定因素,以及达到合理的治疗和卫生保健模式,医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统,即医生的作用和卫生保健制度。”这就是说,人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理(生物医学)解释,还包括了解病人(心理因素)、病人所处的环境(自然和社会因素)和帮助治疗疾病的医疗保健体系(社会体系)。临床医学概要n循证医学循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”临床医学概要n教学目的及要求熟悉临床医学概念、现代医学模式“生物—心理—社

5、会医学模式”及其“以人为本”思想。熟悉“循证医学”概念了解如何学好《临床医学概要》基本方法。临床医学概要n如何学好《临床医学概要》明确学习目的把握临床医学概要特点:常见病,多发病树立终生学习理念临床医学概要n谢谢临床医学概要n诊断学基础临床医学概要n症状学symptomatology临床医学概要n症状(symptom),是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征(sign),是医师或他人能客观检查到的改变。疾病的症状很多,同一种疾病可以有不同的症状,不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断,从而治疗疾病。临床医学概要n常见症状-发热正常人的体温受体温调节中枢调控,通过神经、体液因素

6、使机体的产热和散热过程动态平衡,体温保持在相对恒定的范围内(36℃-37℃)。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超过正常范围,称为发热。临床医学概要n发热fever临床医学概要n常见症状-发热致热源分:外源性致热原(exogenouspyrogen):各种病原体,炎症渗出物,无菌性坏死物、抗原抗体复合物。内源性致热原(endogenouspyrogen):白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。临床医学概要n单核细胞外源性致热原产生致热原细胞中性粒细胞组织巨噬细胞内源性致热原体温调节中枢体温调定点上移交感神经躯体运动神经血管收缩寒颤散热产热体温升高临床医学概要n常见症状-发热非致热源引起的发热:⑴体温

7、调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点:高热、无汗,一般的退热药物作用差,需用使用冰帽、冬眠降温。⑵产热过多。甲状腺功能亢进症,癫痫持续状态,特点:低热,体温一般不超过37.5℃,控制原发病后,体温恢复正常。⑶散热减少。广泛的皮肤病,慢性心力衰竭,一般为低热。临床医学概要n常见症状-发热临床分类:感染性发热非感染性发热临床医学概要n常见症状-发热⑴无菌性坏死物质的吸收:大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等,通常体温不超过38.5℃,但急性溶血,体温39℃以上。⑵抗原抗体复合物:风湿热、药物热、结缔组织病,体温37.5℃-38℃之间。⑶内分泌代谢障碍;甲亢、重度脱水。⑷皮肤散热减少⑸体温调节中枢功能异常⑹自主神经功能紊乱,低

8、热为主。临床医学概要n常见症状-发热临床表现:发热的分度:低热37.3-38℃中等度热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上发热的特点:⑴T上升期:畏寒、寒战,肌肉酸痛、乏力。⑵高热期:皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶T下降期:出汗多、皮肤潮湿。临床医学概要n常见症状-发热热型及临床意义:测量的体温值记录在体温单上连成曲线,曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同,根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。临床医学概要n常见症状-发热稽留热(continuedfever),体温恒定维持在39-40℃数天或数周,24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。临床医学概要n常见症状-发热弛张热(remitte

9、ntfever),体温在39℃以上,波动幅度大,24小时波动范围不超过2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。临床医学概要n常见症状-发热间歇热(intermittentfever),体温骤升后,持续数小时,骤降至正常水平,间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。临床医学概要n常见症状-发热波状热(undulantfever),体温逐渐上升39℃以上,又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热(recurrentfever),体温骤升大39℃以上,持续数天,骤降至正常水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。不规则热(irregularfever),发热的体温曲线无一定的规律。临床医学概要n常见症状-发热问诊要点:起病情况

10、:时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等临床医学概要n常见症状-发热发热伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病→⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎;⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病;⑶刺激性咳嗽,痰中带血丝,抽烟、年龄40岁以上→肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛→血液系统、结缔组织疾病。临床医学概要n治疗发热的非处方药(OTC)对乙酰胺基酚解热作用强,镇痛作用较弱,作用缓和而持久,对胃肠道刺激小,较为安全有效。可作为退热药的首选,尤其适宜老年人和儿童服用。成人一次0.3~0.6g,一日剂量不宜超过2g。阿司匹林解热

11、镇痛作用较强。布洛芬具有解热镇痛抗炎作用。其镇痛作用较强,比阿司匹林强16~32倍。贝诺酯为对乙酰胺基酚与阿司匹林的酯化物。对胃肠道的刺激小于阿司匹林。疗效与阿司匹林相似,作用时间较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。临床医学概要n用药注意事项使用解热镇痛药可能掩盖病情解热镇痛药用于解热一般不超过3日不宜同时使用两种以上的解热镇痛药应严格掌握用量,避免滥用老年人应适当减量,并注意两次用药间隔一定时间(4~6小时),同时在解热时,须多次饮水和及时补充电解质。多数解热镇痛药(肠溶剂除外)宜在餐后服用使用解热镇痛药时,不宜饮酒或饮用含酒精的饮料避开禁用(孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林)临床医学概要n头痛临床医学概要n头痛头痛是很多疾病的前驱症状或伴随

12、症状:急性感染性发热,常伴有头痛、发热、头晕高血压、动脉硬化病者突然发生剧烈头痛,提示有脑血管意外的可能剧烈头痛伴精神症状,可能有内脏出血早晨头痛,且由咳嗽和打喷嚏引起,则可能是脑肿瘤临床医学概要n头痛、头晕、呕吐或口角麻木、失语,可能是脑卒中、脑肿瘤的前兆;头痛伴恶心,且一侧瞳孔改变,可能有动脉瘤单侧头痛伴对光敏感、恶心、呕吐,可能是偏头痛头痛伴一侧瞳孔扩张、恶心、复视、眼后部疼痛、精神紧张,可能有脑出血临床医学概要n头痛伴有僵硬、恶心、发热和全身痛,可能有脑膜炎头痛,一只眼视力突然改变、不能看全视野,伴头晕,是脑卒中、脑血管损伤的表现;一只眼突然失明,伴头痛、头晕,提示在颈动脉发生病变或有损伤临床医学概要n偏头痛、紧张性头痛、三叉

13、神经痛【偏头痛的疼痛特征】疼痛通常是持续性、反复性头痛往往是单侧的,常在睡醒时发生,同时伴有恶心、呕吐、怕光、怕声、对刺激敏感;此外,尚可出现腹泻、头晕、水肿、面色苍白或出汗等症状临床医学概要n【紧张性头痛疼痛特征】:可致头、颈部肌纤维持续紧张,相应部位的血管收缩或扩张,致痛物质释放等,出现轻、中度头痛,头痛可扩散至颈、肩、背部,痛时局部可有麻木、发硬、紧绷感一般与焦虑、抑郁、妄想等神经因素有关,患者可有人际关系紧张,工作不顺心、心情压抑、愿望难以实现等诱发因素临床医学概要n【三叉神经痛疼痛特征】一侧面部有反复发作性、短暂性、阵发性剧痛,性质如闪电样、灼烧样、针刺样痛,难以忍受发作无预兆,可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽动作诱发临床医学概要

14、n头痛的药物治疗非处方药可首选对乙酰氨基酚;布洛芬镇痛作用较强;阿司匹林有明显的镇痛作用;对紧张性头痛,长期精神紧张者,推荐合并应用谷维素、维生素B1人体内缺乏维生素B1可引起头痛。游离的B1对血管性或精神紧张性头痛均有一定的缓解作用临床医学概要n头痛用药注意事项首先要明确诱发原因,治疗原发疾病,轻易不宜先用镇痛药,以免延误病情解热镇痛药用于头痛一般不超过5日阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬均对牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及痛经等钝痛有较好的镇痛效果,而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效宜在饭后服用,或与食物同服,不宜空腹服用,同时不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料临床医学概要n咳嗽与咳痰coughandexpectorati

15、on临床医学概要n常见症状-咳嗽与咳痰咳嗽是机体保护性反射动作,可阻止异物进入呼吸道,防止呼吸道分泌物在肺内淤积,维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。临床医学概要n常见症状-咳嗽与咳痰病因:呼吸道疾病:炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病:胸膜炎、气胸,胸穿。心血管疾病:肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经因素:脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。临床医学概要n常见症状-咳嗽与咳痰临床表现:咳嗽的性质:干性咳嗽和湿性咳嗽咳嗽的时间节律:季节、晨起、夜间咳嗽的音色:嘶哑、金属音调、阵发性连续咳嗽临床医学概要n常见症状-咳嗽与咳痰痰的性状和量:性质:粘液性、浆液性、脓性、血性痰量:24小时50ml

16、以上痰量增多痰的颜色:黄色→细菌感染绿色→绿脓杆菌感染铁锈色→大叶性肺炎巧克力色→阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染临床医学概要n常见症状-咳嗽与咳痰伴随症状:(1)发热→呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎(2)突发呼吸困难→喉水肿、气管异物、气胸(3)胸痛→胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌(4)咯血→肺结核、支气管扩张症、肺癌(5)发作性呼吸困难、哮鸣音→支气管哮喘、心源性哮喘(6)咳嗽、咳大量脓痰→肺脓肿、支气管扩张症并发感染(7)杵状指→支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸临床医学概要n痰液肺泡、支气管、和气管产生的分泌物临床医学概要n正常量:少受刺激:增多,如呼吸道黏膜和肺泡受刺激时,可有痰液咳出,有时可混入唾液和鼻腔分泌物。病理情况下痰

17、中可出现细菌、肿瘤细胞、血细胞,协助某些呼吸道疾病的诊断临床医学概要n一般性状痰液量颜色性状气味临床医学概要n量(24h为准)正常人:无痰,或少量泡沫或粘液样痰呼吸道病变:痰液增多,见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等痰量减少表示病情好转,反之,加重痰量突然增加并呈脓性:肺脓肿,或脓胸破入支气管腔临床医学概要n性状粘液性痰:支气管炎、支气管哮喘、早起肺炎等浆液性痰:肺水肿的特征,也见于肺淤血脓性痰:呼吸系统化脓性感染,如支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织溃破血性痰:痰中混有血丝或血块,如咳出纯粹的血液或血块称为咯血。血性痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病等临床医学概要n颜色无色或灰白色:正常红色或棕红色:血性痰见于肺癌

18、、肺结核、支气管扩张等;粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿,铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死黄色:化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等黄绿色:绿脓杆菌或干酪性肺炎棕褐色:阿米巴肺脓肿、慢性充血性心力衰竭肺淤血临床医学概要n气味正常:无气味血性痰:可有血腥味肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时可有恶臭晚期肺癌:特殊臭味临床医学概要n汇总临床医学概要n肺脓肿:痰量增加黄色脓性恶臭肺结核痰量增加红色血性血腥味支气管扩张痰量增加红色或黄色血性或脓性血腥味或恶臭味肺癌红色血性晚期特殊臭味临床医学概要n咳嗽的OTC药物治疗按咳嗽症状选择刺激性干咳或阵咳症状为主,宜苯丙哌林或喷托维林按咳嗽的频率或程度选择剧咳——苯丙哌林咳嗽较弱

19、——喷托维林按咳嗽发作时间选择白日咳嗽——苯丙哌林夜间咳嗽——右美沙芬临床医学概要n咳嗽用药注意事项对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主,不宜单纯使用镇咳药,应与祛痰剂合用持续1周以上的咳嗽、镇咳药连续口服一周,症状未缓解或消失应向医师咨询注意禁忌症:右美沙芬可引起嗜睡,对驾车、高空作或操作机器者宜谨慎,对妊娠期妇女、严重高血压者、有精神病史者禁用。苯丙哌林须整片吞服(对口腔黏膜有麻醉作用),。喷托维林5岁以下儿童不宜应用(可造成儿童呼吸抑制)除用药外还注意休息,注意保暖,戒除饮酒,忌吸烟,忌食有刺激性或辛辣食物临床医学概要n咯血临床症状临床医学概要n咯血:喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血,大咯血时

20、血液从口鼻涌出,常可阻塞呼吸道,造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。临床医学概要n鉴别时须先检查口腔与鼻咽部,观察局部有无出血灶,鼻出血多自前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶;鼻腔后部出血,尤其是出血量较多,易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流,使患者在咽部有异物感,用鼻咽镜检查即可确诊。其次,还需要与呕血进行鉴别。临床医学概要n呕血是指上消化道出血经口腔呕出,出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别临床医学概要n临床医学概要n【病因与发生机制】咯血原因很多,主要见于呼吸系统和心血管疾病。1肺部疾病234支气管疾病心

21、血管疾病其他临床医学概要n1、支气管疾病其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加,或粘膜下血管破裂所致。常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等;少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。临床医学概要n2、肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等;较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血.肾炎综合征等。肺炎出现的咯血,常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎,支原体肺炎有时也可出现痰中带血。临床医学概要n在我国,引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎,急性血型播散性肺结核

22、较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高,血液渗出,导致痰中带血或小血块;如病变累及小血管使管壁破溃,则造成中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂,或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂,则造成大量咯血,甚至危及生命。临床医学概要n3、心血管疾病其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。较常见于二尖瓣狭窄,其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压,另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。临床医学概要n4、其他血液病:如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍

23、性贫血等某些急性传染病:如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病:如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等气管、支气管子宫内膜异位症等临床医学概要n【临床表现】1、年龄2、咯血量3、颜色和性状临床医学概要n1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支/日×20以上年)者应高度注意支气管肺癌的可能性c儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血,须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。临床医学概要n2.咯血量每日咯血量在100Hd以内为小量100~500ml为中等量500ml以上或一次咯血l00~500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支

24、气管肺癌少有大咯血,主要表现为痰中带血,呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰,但常伴有剧烈咳嗽。临床医学概要n3.颜色和性状颜色为鲜红色:肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰:典型的肺炎球菌肺炎,也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰:典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色:二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰:左心衰竭粘稠暗红色血痰:肺梗死临床医学概要n【伴随症状】1、咯血伴发热多见于肺结核,肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。3、咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、咯血伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结

25、核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。临床医学概要n5、咯血伴皮肤粘膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6、咯血伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。7、咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。临床医学概要n【问诊要点】1、确定是否咯血2、发病年龄及咯血性状3、伴随症状4、个人史临床医学概要n检查3.支气管镜检查2.X线检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等,对明确咯血的病因帮助很大。临床医学概要n治疗咯血急诊治疗的目的是:①制止出血;②预防气道阻塞;③维持患者的生命功能。临床医学概要n一般疗法1、镇静、休息和对

26、症治疗。2、中量咯血者,应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽,将血液咯出,以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便,加重咯血,应保持大便通畅。临床医学概要n大咯血的紧急处理1、保证气道开放2、安排实验室检查3、配血:在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4、适当应用止咳、镇静剂5、应用静脉注射药物:如止血药,抗生素临床医学概要n止血药物1、垂体后叶素含缩宫素和加压素两种不同的激素加压素可收缩小血管平滑肌,并有抗利尿作用,剂量加大时也有升血压作用,能使肺血管收缩和肺循环血压降低,肺血管破裂处得以血栓形成。用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全,能促进宫缩、引产。禁忌症:(1)对本药过敏(2)妊娠高血压综合症(

27、3)高血压(4)冠状动脉疾病。(5)心力衰竭(6)肺源性心脏病。(7)有骨盆过窄、胎位不正、产道阻碍及剖宫产史者禁用本药引产。临床医学概要n2、白眉蛇毒凝血酶本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶,其中含有类凝血酶和类凝血激酶,两种类酶为相似的酶作用物,在Ca2+存在下,能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ,并刺激血小板的凝集;类凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下,可促使凝血酶原变成凝血酶,也可活化因子V,并影响因子X。动物试验结果显示,本品小剂量时表现为促凝作用,大剂量时表现为抗凝作用。有血栓病史者禁用。临床医学概要n卡络磺钠本品能降低毛细管的通透性,增进毛细血管断裂端的回缩作用,增加毛细血管对损伤的抵抗力,常用于毛细血管通透性增加而产生的多

28、种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著,亦可用于手术出血的预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛,未见严重不良反应。临床医学概要n胸痛临床医学概要n概述疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱,甚至休克临床医学概要n发生机制:各种刺激(物理或化学性)致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛临床医学概要n致痛物质:引起疼痛的刺激物包括:乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等临床医学概要n胸痛的病因:1.胸壁疾病:疼痛部位明确,局部有压痛2.心脏与大血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他:如食管炎、食

29、管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等临床医学概要n发生机制:各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动,引起胸痛。临床医学概要n2.胸痛部位:胸壁皮肤炎症性病变,局部常有红、肿、热、痛等表现;食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后;肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间神经的走行分布;心绞痛和心肌梗死的疼痛,常位于胸骨后或心前区,范围约手掌大小,界限不清,可向左肩、左臂内侧放射,有的放射至小指和无名指,有时也可放射到咽部、牙龈、面颊、下颌等处,常误认为牙痛;若为下壁心肌梗死,还可向上腹部放射。临床医学概要n胸痛的临床表现:1.发病年龄:青壮年胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等;

30、中老年人胸痛则应考虑心绞痛、心肌梗死和肺癌等。临床医学概要n3.胸痛性质及持续时间:胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛;心绞痛呈压榨性伴有窒息感,一般不超过15分钟;若持续时间超过30分钟,疼痛剧烈伴有恐惧感或濒死感,休息或含服硝酸甘油后不能缓解者,应考虑急性心肌梗死;夹层主动脉瘤多为突然发生的胸背部难以忍受的撕裂样疼痛;肺梗死为突然发作的剧烈刺痛或绞痛,常伴呼吸困难、紫绀和咯血;带状疱疹呈刀割样或烧灼样疼痛;肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛;食管炎多为烧灼痛。临床医学概要n4.影响胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧;胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重;胸壁病变在胸廓运动时加重;心绞痛于运动或情绪激动时加重,休息、含服硝酸甘油后多能迅速缓解

31、;心肌梗死于运动或情绪激动时发生或加重,休息、含服硝酸甘油后均不能缓解。临床医学概要n呼吸困难dyspnea临床医学概要n常见症状-呼吸困难患者感到空气不足,呼吸费力。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难;只有在安静状态下或一般情况下,不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促,呼吸运动用力,严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等,并伴有呼吸频率、节律的改变。临床医学概要n常见症状-呼吸困难病因:呼吸系统疾病:⑴气道阻塞:哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤⑵肺疾病:肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化⑶胸廓疾病:气胸、大量胸腔积液⑷神经肌肉疾病:重症肌无力⑸膈肌运动障碍:膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病:心衰、

32、心包压塞其他:中毒、血液病、呼吸中枢疾患临床医学概要n常见症状-呼吸困难肺源性呼吸困难:由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍,导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难临床医学概要n常见症状-呼吸困难吸气性呼吸困难:原因:喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点:吸气费力、困难,伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷,称“三凹征”。常见疾病:喉部疾病,支气管肿瘤、异物或气管受压临床医学概要n常见症状-呼吸困难呼气性呼吸困难:原因:肺泡弹性减退,小气道狭窄、阻塞,可有哮鸣音。特点:呼气费力,呼气时间延长、缓慢。常见疾病:支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。临床医学概要n常见症

33、状-呼吸困难混合性呼吸困难:原因:呼吸面积减少,换气功能障碍。特点:吸气与呼气均费力,呼吸浅快,可有病理性呼吸音。常见疾病:重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸,广泛胸膜增厚者伴有运动受限,通气障碍临床医学概要n常见症状-呼吸困难心源性呼吸困难:左心或右心衰竭引起。左心衰竭呼吸困难:机制:肺淤血,肺泡弹性降低,肺顺应性下降引起。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘临床医学概要n常见症状-呼吸困难劳力性呼吸困难:呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制:活动时机体耗氧量增加,加重心脏负荷。特点:活动时出现或加重,休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。临床医学概要n常见症状-呼吸困难夜间阵发性呼吸困难:熟睡1-2

34、小时发生。机制:①迷走神经兴奋性增高,心肌收缩力减低②小支气管收缩,肺泡通气减少③肺活量减少,静脉回心血量增多,肺淤血加重④呼吸中枢敏感性降低,淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点:熟睡发生,咳嗽、坐起后10-30min症状消失,伴有喘鸣。临床医学概要n常见症状-呼吸困难急性肺水肿:急性重度左心衰,肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出,需紧急抢救。心源性哮喘(cardiacasthma):呼吸困难发作生时,高度气喘、哮鸣声,面色青紫、大汗,咳粉红色泡沫样痰,两肺底部大量湿性啰音,心率增快,奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。临床医学概要n常见症状-呼吸困难右心衰

35、竭呼吸困难:由于右心功能不全,体循环瘀血所致。机制:①右心房、上腔静脉压升高,兴奋呼吸中枢②血氧含量低,酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢③淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限,气体交换面积减少常见疾病:慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎临床医学概要n常见症状-呼吸困难其他类型呼吸困难:(1)血中酸性代谢产物增多引起,常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点:呼吸深长规则,伴有鼾声,称为酸中毒大呼吸。(Kussmaul呼吸)(2)药物和化学物质中毒引起,如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。特点:呼吸中枢受抑制,呼吸浅慢、节律异常。临床医学概要n常见症状-呼吸困难(3)重症颅脑疾患引起,如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑

36、肿瘤等。特点:颅内压增高,呼吸变慢变深,呼吸节律的异常。(4)精神或心理因素引起,如癔症。特点:呼吸浅快,1分钟可达60~100次,常因通气过度发生呼吸性碱中毒,出现口周、肢体麻木和手足搐溺,严重时可有意识障碍。临床医学概要n(5)血源性呼吸困难贫血呼吸浅心率快临床医学概要n常见症状-呼吸困难伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音→支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难→急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛→胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热→肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰→急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰→肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷→脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病临床医学概要n诊断学 之心悸临床医学概要

37、n心悸:是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适,心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时,心率可快、可慢,也可有心律失常,心率和心律正常者亦可有心悸。临床医学概要n病因:1、心脏博动增强心脏收缩力增强引起的心悸,可为生理性或病理性,生理性者见于:①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时;②饮酒、喝浓茶或咖啡后;③应用某些药物,如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况:(1)心室肥大:高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大,心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多,增加心脏的负荷量,导致心室肥大,也可引起心悸。此外脚气性心脏病,因维生素缺乏,周围小动脉扩张,阻力降

38、低,回心血流增多,心脏工作量增加,也可出现心悸。临床医学概要n(2)其他引起心脏搏动增强的疾病:①甲状腺功能亢进,系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高,导致心率加快。②贫血,以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少,器官及组织缺氧,机体为保证氧的供应,通过增加心率,提高排出量来代偿,心率加快导致心悸。③发热,此时基础代谢率增高,心率加快,心排血量增加,也可引起心悸。④低血糖症、嗜络细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多,心率加快,也可发生心悸。临床医学概要n2、心律失常心动过速、过缓或其他心律失常时,均可出现心悸。(1)心动过速:各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等,均可发生心悸。(2)心动过缓:高度房室传导阻滞(二、三度

39、房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征,由于心率缓慢,舒张期延长,心室充盈度增加,心搏强而有力,引起心悸。(3)其他心律失常:期前收缩、心房扑动或颤动等,由于心脏跳动不规则或有一段间歇,使病人感到心悸,甚至有停跳感觉。临床医学概要n3、心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起,心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛,以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现,且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。临床医学概要nβ-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关,易在紧张时发生,其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变,出现窦性心动过速,轻度ST段

40、下移及T波平坦或倒置,易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普奈洛尔试验可以鉴别,β-肾上腺素能受体反应亢进综合征,在应用普奈洛尔后心电图改变可恢复正常,显示其改变为功能性。临床医学概要n发生机制心悸发生机制尚未完全清楚,一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础,常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时,舒张期缩短、心室充盈不足,当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加,可引起心搏增强而感心悸;心律失常如过早搏动,在一个较长的代偿期之后的心室收缩,往往强而有力,会出现心悸。临床医学概要n心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关,如突然发生的阵发性心动过速,心悸往往较明显,而在慢性心律失常,如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。临床医学概要n心

41、悸的发生常与精神因素及注意力有关,焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者,但与心脏病不能完全等同,心悸不一定有心脏病,反之心脏病患者也可不发生心悸,如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病,就无心悸发生。临床医学概要n伴随症状1、伴心前区痛:见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、也可见于心脏神经症等。2、伴发热:见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3、伴晕厥或抽搐:见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。临床医学概要n4、伴贫血:见于各种原因引起的急性失血、此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血,心悸多在劳累后较明显。5、伴呼吸困难:见

42、于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6、伴消瘦及出汗:见于甲状腺功能亢进。临床医学概要n问诊要点1、发作诱因、时间、频率、病程。2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。临床医学概要n3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。4、有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无精神刺激史。临床医学概要n水肿edema临床医学概要n常见症状-水肿细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿是等渗液体的积聚,一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时,可见显性水肿(皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷),之前常有隐性水肿(少尿、体重增加2-4Kg)。水肿既是

43、症状又是体征。临床医学概要n常见症状-水肿发生机制:血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高血浆胶体渗透压降低微血管通透性增加淋巴回流受阻体内外液体交换的失平衡—钠水潴留临床医学概要n常见症状-水肿水肿分类部位:全身性和局部性病因:心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。特点:凹陷性水肿、非凹陷性水肿临床医学概要n常见症状-水肿心源性水肿(cardiacedema)原因:体静脉压和毛细血管流体静压增高钠水潴留特点:颈静脉搏动增强及怒张水肿部位与重力有关,双侧对称性水肿多伴有呼吸困难常见疾病:各种原因引起的右心衰、全心衰临床医学概要n常见症状-水肿肾源性水肿(renaledema)原因:肾病性水肿:低

44、蛋白血症肾炎性水肿:球-管失衡特点:组织疏松部位,眼睑及颜面尿改变、高血压、肾功能损害常见疾病:肾炎和肾病综合征临床医学概要n常见症状-水肿肝源性水肿(hepaticedema):原因:门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多特点:水肿主要为腹水,漏出液脾大,侧枝循环、肝功能减退表现常见疾病:肝硬化临床医学概要n常见症状-水肿营养不良性水肿(nutritionaledema)慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起,伴有消瘦,体重减轻等。粘液性水肿(myxedema)非凹陷性水肿,主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显,常见于甲状腺功能低下症。其他类型水肿:药物性水肿(糖皮质激素、胰岛素,甘草制剂等)、血管神经性水

45、肿、特发性水肿等。临床医学概要n常见症状-水肿问诊要点:水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状临床医学概要n恶心与呕吐 (nauseavomiting)LOGO临床医学概要n一、定义恶心:上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐:胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外。临床医学概要n掌握:恶心、呕吐定义,临床表现、评估要点、护理诊断熟悉:恶心、呕吐病因分类了解:恶心、呕吐机制教学目标临床医学概要n二、呕吐发生机制呕吐中枢神经反射中枢化学感受器触发带消化道泌尿生殖系统冠状动脉内耳前庭大脑皮质其他外来性化学物质或药物内生性代谢产物刺激胃、小肠、膈肌、腹肌胃贲门开放幽

46、门收缩腹肌收缩膈肌下降临床医学概要n三、呕吐的病因及分类1、反射性呕吐2、中枢性呕吐3、前庭功能障碍性呕吐4、精神性呕吐临床医学概要n反射性呕吐:内脏神经末梢传来的冲动。♣口咽部刺激♣胃肠疾病♣肝胆胰腺疾病♣腹膜及肠系膜疾病♣眼部疾病♣心血管疾病♣泌尿生殖系统疾病临床医学概要n中枢性呕吐:呕吐中枢受刺激后引起的呕吐。♣颅内压增高♣药物或化学毒物临床医学概要n前庭功能障碍性呕吐:与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。♣晕动症♣内耳迷路炎♣美尼尔病临床医学概要n精神性呕吐:又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征,无器质性病变作为基础,常与心理社会因素有关。♣神经性厌食♣癔症临床医学概要n四、临床表

47、现1、恶心的临床表现恶心上腹胀满感对食物的厌恶感欲吐的感觉流涎面色苍白出汗血压降低心动过缓临床医学概要n四、临床表现2、呕吐的临床表现♣呕吐与进食的关系♣呕吐的时间及诱发因素♣不同病因的呕吐♣呕吐物的性质♣呕吐的伴随症状♣呕吐对机体影响临床医学概要n呕吐与进食的关系餐后立即呕吐精神性呕吐餐后1小时以上呕吐胃张力下降或胃排空延迟餐后近期呕吐多由于食物中毒数餐后呕吐幽门梗阻临床医学概要n呕吐的时间及诱发因素妊娠清晨幽门梗阻晚上、夜间神经官能症嗅觉、视觉刺激或进食时胃肠源性进食一段时间后晕动病乘船或车时临床医学概要n不同病因的呕吐呕吐前多有恶心,吐后可感轻松或仍干呕不止呕吐前无明显的恶心,呕吐呈喷射性呕吐前多有恶心呕吐前无恶心,呕吐后可继

48、续进食反射性呕吐颅内高压或脑膜刺激征化学感受器触发带受刺激神经官能症临床医学概要n呕吐物的性质呕吐物含宿食,量大,次数不多呕吐物含胆汁,量大且频繁呕吐物可有粪臭味,量不多呕吐物带发酵、腐败气味幽门梗阻高位肠梗阻低位肠梗阻胃潴留临床医学概要n呕吐物特性幽门梗阻时,呕吐常发生在餐后较久或数餐后小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻,呕吐物带有粪臭味霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样有机磷中毒常带有大蒜味十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液上消化道出血时呕吐物呈咖啡色呕吐物的特征临床医学概要n呕吐的伴随症状♣颅内高压、偏头痛、青光眼引起的呕吐多伴有剧烈头痛♣急性心肌梗死所引起的呕吐可伴有心梗的临床表现如胸痛、胸闷等♣急性胃肠炎引起的呕吐多伴有腹痛和腹泻♣肝炎

49、肝硬化或胆结石时呕吐还多伴有黄疸♣前庭功能障碍所引起的呕吐多伴有眩晕或眼球震颤临床医学概要n呕吐对机体的影响水、电解质紊乱酸碱平衡失调剧烈而频繁的呕吐食管、贲门黏膜撕裂而出血婴幼儿、老人及有意识障碍者可发生误吸临床医学概要n腹痛临床医学概要n临床医学概要n腹痛腹痛(abodominalpain)是临床上极其常见的症状,也是促使病人就诊的重要原因。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。临床医学概要n腹痛腹痛(abdominalpain)多数由腹部脏器疾病所引起,但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。临床医学概要n腹痛急性

50、腹痛慢性腹痛临床医学概要n急性腹痛1.腹腔器官急性炎症急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。临床医学概要n急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等。临床医学概要n急性腹痛3.脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊娠等临床医学概要n急性腹痛4.腹膜炎症:胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞:缺血性肠病,夹层腹主动脉瘤临床医学概要n急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁带状疱疹临床医学概要n急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂孔疝临床医学概要n急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型

51、过敏性紫癜尿毒症铅中毒等。临床医学概要n慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症:如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。临床医学概要n慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化:胃肠痉挛或胆道运动障碍等3.胃、十二指肠溃疡。4.腹腔脏器的扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转临床医学概要n慢性腹痛5.脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。临床医学概要n慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,可能与肿瘤不断长大,压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。临床医学概要n腹痛发生可分为三种基本机

52、制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床医学概要n发病机制内脏性腹痛:是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点疼痛部位不确切,位于中线附近疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等。临床医学概要n发病机制躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根。疼痛特点:定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重临床医学概要n内脏性痛与躯体性痛的转化阑尾炎早期疼痛在脐周(内脏性痛),当炎症波及壁层腹膜时疼痛可转移至右下腹麦氏点(躯体性痛)。临床医学概要n发病机制牵涉痛(referredpain)是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区

53、.临床医学概要n发病机制牵涉痛(referredpain):是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床医学概要n牵涉痛的临床意义:牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性,故对病变部位的判断有一定帮助。如:胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛;心绞痛牵涉至左上肢内侧临床医学概要n临床表现1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality&severity3.诱发因素provocative-palliativefactors4.发作时间和体位的关系temporalcharacteristics临床医学概要n临床表现1.腹

54、痛部位region中上腹部;如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,右上腹:胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点:急性阑尾炎痛在脐部或脐周:小肠疾病左下腹部:结肠疾病下腹部:膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂临床医学概要n临床表现腹痛部位region弥漫性或部位不定的疼痛见于:急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等临床医学概要n临床表现2.腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧,应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使患者辗转不安。临床医学概要n临床表现2.腹痛性质和程度

55、阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎。临床医学概要n临床表现2.腹痛性质和程度隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。临床医学概要n临床表现3.诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史,急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。临床医学概要n临床表现4.发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡;胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻;临床医学概要n临床表现4.发作时间与体位的关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等

56、症状缓解;子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关;卵泡破裂者发作在月经间期。临床医学概要n临床表现4.发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻;反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位时减轻。临床医学概要n常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作,进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛,并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧,急性胰腺炎中上腹。持续性剧痛饱餐后突然发作临床医学概要n伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在,见于急

57、性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。临床医学概要n伴随症状4.腹痛伴休克,同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)5.腹痛伴休克,无贫血者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。临床医学概要n伴随症状6.腹腔外疾病:心肌梗塞、肺炎(也可伴有腹痛与休克)临床医学概要n伴随症状7.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病,呕吐量大提示胃肠道梗阻。8.腹痛伴反酸、嗳气:胃十二指肠溃疡、胃炎。9.腹痛伴腹泻:消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10.腹痛伴血尿。临床医学概要n问诊要点1.腹痛的起病情况2.腹痛的性质

58、和严重程度3.腹痛的部位。4.腹痛的时间5.腹痛的伴随症状临床医学概要n小结腹痛的分类腹痛的发病机制腹痛的临床表现临床医学概要n思考题牵涉痛的定义及临床意义是什么?腹痛的分类及常见原因有哪些?腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些?临床医学概要n消化道出血(呕血、黑便、便血)临床医学概要n【呕血的学习要求】一、掌握呕血的概念二、掌握呕血的常见病因三、熟悉呕血的问诊要点临床医学概要n【呕血的学习要求】四、熟悉呕血与咯血的鉴别诊断五、了解呕血的伴随症状临床医学概要n临床医学概要n概念:呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。临床医学概要

59、n呕血的病因1、食管源疾病,如:静脉曲张破裂出血;食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)临床医学概要n临床医学概要n食道静脉曲张临床医学概要n临床医学概要n2、胃十二指肠疾病,如:消化性溃疡;急性胃粘膜病变;胃癌;Dieulafoy溃疡等临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n胃溃疡临床医学概要n急性胃粘膜病变出血临床医学概要n临床医学概要ncancer临床医学概要nDieulafoy溃疡出血临床医学概要nhemorrhagicgastritis临床医学概要n3、肝胆胰腺疾病出血,通过胆道或胰管进入肠道,如:胆道癌、胰腺癌等4、消化道临近器官出血破入消化道5、全身性疾病血液疾病感染结缔组织其他临床医

60、学概要n呕血的常见病因1、消化性溃疡;2、食管胃底静脉曲张破裂出血;3、急性胃粘膜病变;4、胃癌临床医学概要n呕血的问诊要点1、确定是否呕血,与咯血、鼻咽部出血鉴别2、呕血的诱因,不洁饮食史、大量饮酒史、毒物及药物接触史3、呕血的颜色,鲜红色说明未与胃酸作用或作用时间短,咖啡色系与胃酸作用的结果4、呕血量5、伴随症状。临床医学概要n【便血的学习要求】一、熟悉便血的病因二、掌握柏油样便的概念三、掌握隐血便的概念临床医学概要n【便血的学习要求】四、熟悉便血的问诊要点五、了解便血的伴随症状临床医学概要n概念:便血是指消化道出血,血液由肛门排出。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长,红细胞破坏后,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁

61、,使粪便呈黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油,称为柏油便。黑便有时不一定是便血,如进食动物血,服用中药、铁剂、铋剂等临床医学概要n概念:当消化道出血量较大,或出血部位较低时如痔疮出血时便血颜色鲜红。少量的消化道出血,每日5ml以下,无肉眼可见的粪便颜色改变,须用隐血试验才能确定者,称为隐血便。临床医学概要n便血的病因1、上消化道疾病,与呕血的原因一致2、小肠疾病,包括小肠肿瘤、结核、伤寒、钩虫病、感染性疾病、Meckel憩室等3、结肠疾病,结肠肿瘤、炎症性肠病、缺血性结肠炎、血管畸形等4、直肠肛管疾病,痔疮、肿瘤、外伤等5、全身性疾病,如血小板减少性紫癜。临床医学概要n便血的问诊要点1、便血的病因和诱因2、便血的量3、便血的伴随症状

62、。临床医学概要n消化道出血的临床表现1、呕血和/或黑便、便血2、低血容量,周围循环障碍3、贫血Recognitionofhemorrhage临床医学概要n出血量的估计5~10ml/dOB+50~70ml/d黑便250~300mlinshorttime便血临床医学概要n急性出血出血量的估计出血量(占总血容量)临床表现10~15%畏寒、头晕20~30%冷汗、心慌、四肢冷30%以上周围循环衰竭表现临床医学概要n7654321Volume(Liters)45%45%27%ABCA出血前B出血时C出血24~72小时后贫血出现时间临床医学概要nLocalization消化道出血部位的判断上消化道下消化道临床表现呕血、黑便或便血黑便或便血胃镜检

63、查胃腔内可有血迹胃腔干净尿素氮一般升高可升高或正常肠鸣音可亢进可亢进或正常临床医学概要n消化道出血的诊断1、详细的病史与体格检查2、内镜检查3、钡餐检查4、血管造影检查5、核素显像临床医学概要n思考题:胃肠道出血有哪些表现形式?胃肠道出血的病因有哪些?对胃肠道出血的诊断通常采用哪些方式?临床医学概要n腹泻临床医学概要n临床医学概要n正常排便次数:一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状:正常(成形、黏液等),黄色含水分50-80%量:每日排出粪便的平均重量≤200克临床医学概要n腹泻排便次数:增加≥3次/日性状:稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量:总量增加>200克/日临床医学概要n肠内水平

64、衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L临床医学概要n肠内水平衡分泌>吸收吸收分泌临床医学概要n腹泻产生的因素吸收分泌胃肠运动临床医学概要n分类病因:病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等病程:急性、慢性性状:血性、脓性、水样等临床医学概要n病因急性腹泻慢性腹泻持续时间>=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻临床医学概要n急性腹泻肠道疾病:由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起临床医学概要n急性腹泻全身性感染:败血症、伤寒或

65、付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒:服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻临床医学概要n慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病:萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染:结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变:克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤:结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病:肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症临床医学概要n慢性腹泻全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病:甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应:利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等,某些抗肿瘤药物和抗生素亦可

66、致腹泻神经功能紊乱:IBS、神经功能性腹泻其他:SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎临床医学概要n临床表现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查临床医学概要n临床表现起病及病程:起病急,病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒;慢性腹泻起病缓慢,病程长,多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤临床医学概要n临床表现腹泻次数及粪便性质:急性感染性腹泻大便次数可达10次以上,粪便量多而稀;细菌感染,则初为水样后为黏液血便或脓血便;阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。临床医学概要n临床表现慢性腹泻:每天排便次数可多可少,可为稀薄便,亦可为黏液、脓液或血便,见于慢性细菌性或阿米巴痢疾,亦见于炎症性肠病及结

67、、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。临床医学概要n临床表现腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周,便后常不缓解,结肠疾病的疼痛多在下腹,且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。临床医学概要n临床表现化验检查:尽量采集新鲜标本作显微镜检查,观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验,疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定(粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法,粪脂含量在15%以上为阳性)。临床医学概要n临床表现X线及结肠镜检查结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义,它可直接观察病变性质并可作活检

68、。长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻,甚至发生营养不良性水肿。临床医学概要n伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水临床医学概要n伴随症状发热常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。临床医学概要n伴随症状里急后重(tenesmus)肛门重坠感,似为排便未尽,排便频繁,但每次排便量甚少,且排便后未见轻松,提示为肛门、直肠疾病,见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征临床医学概要n伴随症状皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛炎症性

69、肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。临床医学概要n伴随症状包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水见于分泌性腹泻,如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。临床医学概要n问诊要点腹泻的起病大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化临床医学概要n思考题举例说明腹泻的发生机制腹泻按发生机制分类的特点名词解释:腹泻;慢性腹泻临床医学概要n药物治疗及注意事项感染性腹泻:对痢疾、大肠杆菌感染的轻度急性腹泻应首选黄连素,或口服药用炭或鞣酸蛋白盐酸小檗碱(黄连素)不宜与鞣酸蛋白合用临床医学概要n便秘临床医学概要n食物口腔咽食管大肠粪便排出胃小肠临床医学概要n★便

70、秘是指排便困难、排便次数减少(每周少于3次)且粪便干硬,便后无舒畅感。一般成年人2日或儿童4日以上不排大便者为便秘,长期经常便秘者称为习惯性便秘决定便秘的程度是大便的稠度而不是大便的次数便秘仅是一个症状,不一定是疾病临床医学概要n关于正常排便……人的排便活动受意识控制,自然,无痛苦,无障碍。一般成人每天排便一到两次,量约100到300克,腹部无胀气。临床医学概要n一、便秘的原因二、便秘的症状三、便秘的并发症临床医学概要n一、便秘的原因某些器质性病变;排便习惯不良;中枢神经系统功能障碍;排便时间受限制;强烈的情绪反应;各类直肠肛门手术;某些药物不合理的使用;饮食结构不合理,饮水不足等临床医学概要n二、便秘的症状便秘可致腹部不适,食欲降

71、低以及恶心;头晕、头痛、乏力、焦虑、坐卧不安等;粪便干硬触诊腹部较硬实且紧张,有时可触及包块,肛诊可触及粪块。便秘是老年人的常见症状,约三分之一的老年人出现便秘,以功能性多见。生理、心理、社会等多种因素均会影响正常的排便。临床医学概要n三、便秘的并发症主要并发症是肠梗阻、结肠溃疡、溢出的大便失禁或矛盾性腹泻。临床医学概要n治疗原则改变生活饮食习惯调整心理状态积极寻找病因严格手术适应症临床医学概要n治疗1改变生活方式建立正常的排便习惯定时排便不要忽视便意不要读书改善饮食结构多饮水高纤维素体育锻炼缓解精神压力临床医学概要n药物治疗容积性泻剂泻盐渗透性泻剂刺激性泻剂润滑性泻剂治疗2临床医学概要n药物治疗-口服泻药慢性便秘首选膨

72、胀性(舒太清)和渗透性泻剂(聚乙二醇)仅在必要时再使用刺激性泻剂临床医学概要n口服泻药1,容积性泻剂--膨松剂含纤维素及欧车前不被吸收吸水后形成凝胶增加粪便量刺激肠蠕动增加正常菌群数目可长期服用注意多饮水麦麸临床医学概要n口服泻药2,泻盐--含镁制剂枸橼酸镁、硫酸镁刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间肠腔内高渗,阻止水分吸收肠道扩张刺激肠蠕动影响体液及电解质平衡肠绞痛适用于急性便秘临床医学概要n3,渗透性泻剂在肠道中不被吸收具有高渗透性增加肠腔内水分刺激肠蠕动乳果糖-发酵-乳酸腹胀、胃肠胀气口服泻药临床医学概要n4,刺激性泻剂刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌增加肠蠕动和黏液分泌包括蓖麻油、蒽醌类及多酚化合物蒽醌类泻剂:番泻叶、波希

73、鼠李皮、大黄及芦荟口服泻药临床医学概要n4,刺激性泻剂注意事项:连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛出现电解质紊乱不要长期应用该类泻剂,否则会产生药物依赖性,引起‘泻剂结肠’,因难以识别,常被诊为顽固性便秘而用更多的泻剂。结肠黑便病口服泻药临床医学概要n5,润滑剂不被吸收,润滑肠腔长期应用可导致脂溶性维生素吸收障碍老年及吞咽障碍者易误吸石蜡油口服泻药临床医学概要n临时性治疗不宜常用会产生依赖性温生理盐水较为适宜药物治疗-灌肠剂及肛栓剂临床医学概要n药物治疗--胃肠动力药用于慢传输性便秘5-HT4受体激动剂临床医学概要n健康教育1.帮助病人及家属认识到维持正常排便习惯及获得有关排便知识的重要性。2.饮食指导:选择恰当的润肠通便食

74、物,如清晨起床可服一杯淡盐水,上午和傍晚各饮一杯温热的蜂蜜水,以助通便。增加富含纤维素食物的摄入,多食香蕉、李子、西瓜等水果以及核桃、芝麻、松子等坚果类食品。临床医学概要n3.排便指导①重建良好的排便习惯②保证良好的排便环境4.用药指导有些泻药服用后在细菌作用下发酵产生气体,引起腹胀等不适感,服用一段时间后会逐步缓解。容积性泻药服药的同时需饮水250ml。润滑性泻药长期服用会影响脂溶性维生素的吸收。泻药宜在睡前一小时温水吞服。5.应避免药物副作用性便秘临床医学概要n黄疸juandice临床医学概要n常见症状-黄疸黄疸是指血中胆红素的浓度增高,导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。血中正常胆红素值1.71-17.1umol/L。胆红

75、素在17.1-34.2umol/L,为隐性黄疸,临床不易觉察;超过黄疸34.2umol/L,为显性黄疸。黄疸既是症状又是体征。临床医学概要n常见症状-黄疸病因分类:溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类:以非结合胆红素增高(UCB)为主的黄疸以结合胆红素(CB)增高为主的黄疸临床医学概要n溶血性黄疸代谢图临床医学概要n肝细胞性黄疸代谢图临床医学概要n阻塞型黄疸代谢图临床医学概要n常见症状-黄疸临床表现:黄疸轻度、浅柠檬色,急性可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿;慢性可有贫血、肝、脾肿大。实验室检查:TB增加、UCB增加为主,CB基本正常。尿胆原、粪胆素增加。临床医学概要n常见症状-黄

76、疸临床表现:皮肤、粘膜浅黄至深黄、疲乏、食欲减退、出血倾向。实验室检查:TB增加、UCB增加、CB增加、尿CB定型试验阳性、肝功能异常。临床医学概要n常见症状-黄疸临床表现:皮肤暗黄色、黄绿色,伴皮肤瘙痒尿色深、粪便呈白陶土色。实验室检查:TB增加、CB增加、尿胆红素试验阳性、粪胆素减少或缺如、血清碱性磷酸酶、胆固醇增加。临床医学概要n常见症状-黄疸先天性非溶血性黄疸:系肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄缺陷所致。Gilbert综合征:肝细胞摄取UCB障碍。Crigler-Najjar综合征:葡萄糖醛酸转移酶缺乏,UCB不能形成CB。Rotor综合征:摄取UCB和排泄CB障碍。DUbin-Johnson综合征:CB排泄障碍。临床医学概要

77、n三种黄疸实验室检查的区别溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB增加增加明显增加CB/TB<20%>30-40%>50-60%尿胆红素-+++尿胆原增加轻度增加减少转氨酶正常明显增高可增高碱性磷酸酶ALP正常增高明显增高谷氨酰转氨酶GGT正常增高明显增高凝血酶原时间PT正常延长延长对VitK反应无差好临床医学概要n常见症状-黄疸伴随症状:伴发热→急性胆管炎、肝脓肿;病毒性肝炎或急性溶血可先有发热、后出现黄疸伴上腹剧烈疼痛→胆道结石、胆道蛔虫病;右上腹剧痛、寒战高热,黄疸为夏科(Charcot)三联征,急性化脓性胆管炎伴肝肿大,持续性钝痛或胀痛→病毒性肝炎、原发性肝癌伴胆囊肿大→胆总管梗阻,胰头壶腹癌、胆总管癌等伴脾

78、大、腹水→肝硬化失代偿期、肝癌等临床医学概要n谢谢临床医学概要n问诊临床医学概要n问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。临床医学概要n问诊问诊的重要性问诊的方法与技巧问诊的内容临床医学概要n问诊的重要性临床医学概要n问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通,建立良好医患关系的重要时机。问诊的重要性:临床医学概要n问诊的方法与技巧基本方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊临床医学概要n基本方法与技巧临

79、床医学概要n⑴创造宽松和谐的环境,缓解患者紧张情绪,建立良好的医患关系,取得其信任⑵尽可能让患者叙述他认为重要的情况,但不能任其反复陈述,太离题时要委婉打断临床医学概要n⑶询问首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程,入有多个症状应确定其先后顺序⑷合理使用过渡语言⑸根据具体情况采用不同类型提问一般性提问直接提问直接选择提问临床医学概要n⑹提问要注意系统性、目的性,避免连续性、责难性、诱导性、暗示性及反复提问⑺询问完病史的每一部分应归纳小结⑻避免医学术语,用通俗易懂的词语提问临床医学概要n⑼为了病史的准确,有时需核实⑽整个问诊过程中应注意自己的仪表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人视线接触⑾了解病人的就诊目的、要求,明白其期望临床医

80、学概要n⑿尽量用通俗易懂的语言⒀回答病人提问时不能不懂装懂,要尽自己所能提供相关信息⒁最后要说明接下来该干啥及复诊时间临床医学概要n重点问诊的方法临床医学概要n重点病史的采集(focusedhistorytaking)针对最重要或单个问题来问诊,并收集除现病史外的其它病史部分中与该问题密切相关的资料。临床医学概要n1.重点病史采集主要用于急诊、门诊。2.要求掌握全面问诊的内容、方法,具有丰富的病生学和疾病的知识,具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。临床医学概要n4.明确主要问题形成相关的假设,通过进一步的提问收集更多资料以明确诊断。3.据病人的表现选择必须的内容问诊,包括疾病的发生、发展、相关的时间。临床医学概要n6.家族史个

81、人史:主要询问与诊断假设相关的内容5.过去史:针对受累的器官询问是否患过类似疾病,临床医学概要n特殊情况的问诊技巧临床医学概要n默缄与忧伤仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势,为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐心,通过各种方式给病人信任感,鼓励其叙述病情,避免过多、过快提问或触及患者的敏感方面临床医学概要n焦虑与抑郁给予宽慰、鼓励,必要时做精神方面的检查多话与唠叨提问时限定在主要问题上,偏题太远时马上巧妙打断,分次限定时间问诊临床医学概要n愤怒与敌意不能发怒,采取理解的态度,询问比较敏感的问题时需谨慎多种症状并存当叙述症状多且无重点时,要尽量抓关键、把握实质,同时还需注意有无精神因素临床医学概要n说谎和对医生不信任根据所学医学知识

82、判断患者所叙述的病情是否真实文化程度低下和语言障碍应用通俗易懂的语言,提问速度减慢临床医学概要n危重和晚期患者询问病史时要高度浓缩,与体格检查要同时进行,用亲切语言进行交流给予安慰,如昏迷时询问家属病史残疾患者用体语或手势问诊,必要时书面提问,态度应和蔼临床医学概要n老年人询问时用简单清楚、通俗易懂的语言,速度要慢儿童需向家长了解病情精神病患者需向家属及相关人员询问病史临床医学概要n问诊的内容临床医学概要n病历病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。临床医学概要n问诊的内容一

83、般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史临床医学概要n一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。临床医学概要n主诉:患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。(本次就诊的主要原因急持续时间) 主诉应用一两句加以概括,简明,尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史,综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。临床医学概要n现病史:患病的全过程,也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。临床医学概要n现病史起病的情况与发病的时间:主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变.伴随症状诊治经过病程中的一般情况临床医学概要n起病的情况与发

84、病的时间:起病情况:起病的缓急,起病的相关因素。了解之后对疾病的诊断有鉴别意义。患病时间:从起病到患病或就诊的时间。如果有几个症状需追述到首发症状的时间,并按时间先后顺序记录。临床医学概要n主要症状的特点:主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急及加重的因素。临床医学概要n病因与诱因:不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准,应进行科学的归纳和总结。临床医学概要n病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。临床医学概要n伴随症状:在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据,或提示出现了并发症。 阴性症状:按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可

85、作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料。临床医学概要n诊治经过:患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单位,接受过什么检查,结果如何,接受过何种治疗(药物名称、剂量、用法、时间),疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。临床医学概要n病程中的一般情况:包括精神、体力状态、食欲、食量的改变、睡眠以及大小便的情况。   这些资料可评估患者病情的轻重及预后,指导采取什么样的辅助治疗措施。临床医学概要n既往史:包括既往的健康状况,过去曾经患过的疾病、预防接种史、外伤、手术史、药物食物过敏史,以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史。临床医学概要n系统回顾:指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病,及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。呼吸系统循环系

86、统消化系统造血系统泌尿系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统临床医学概要n个人史:社会经历:出生地、居住地、疫区停留否、受教育程度、经济生活和业余爱好职业及工作条件:工种、劳动条件环境、对工业毒物的接触情况习惯与嗜好:起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药品毒品嗜好冶游史:不洁性交性病史临床医学概要n婚姻史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系、性生活临床医学概要n月经史:初朝年龄、月经周期、经期天数、经血的量颜色、经期症状、末次月经时间、闭经时间、绝经年龄 格式:行经期 初潮年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期临床医学概要n生育史:妊娠与生育次数、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、围产期感染及计划生育

87、状况临床医学概要n家族史:父母亲、兄弟姐妹、子女的健康状况,有无同样疾病、遗传病,已死亡的直系亲属要问明死因及年龄。有些还要问到父母双方的亲属。临床医学概要n再见临床医学概要n第三节体格检查PhysicalExamination体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。临床医学概要n体格检查通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果,可对大多数疾病作出临床诊断。临床医学概要n体格检查体格检查的方法有:视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Smelling)临床医学概要n体格检查器具技巧,轻柔临床医学

88、概要n病床或体检床应置于适当的位置。患者舒适地卧于检查床上,适当披盖准备接受检查。检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。临床医学概要n基本检查法视诊临床医学概要n视诊Inspection视诊在体格检查是重要的第一步视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础,否则往往会出现视而不见的情况。临床医学概要n视诊Inspection视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征,如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊:可了解患者机体各部分的改变如皮肤黏膜颜色的变化、舌苔的有无,头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。临床医学概要n视诊Inspection对特殊部位,如骨膜、眼底、支气管与胃肠黏膜等,

89、则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。临床医学概要n触诊palpation是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象,也可以明确视诊所不能明确的体征。触诊的适用范围很广,尤以腹部检查更为重要。临床医学概要n触诊palpation手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感。身体各部位均可采用触诊检查,按检查部位和目的不同,可嘱患者采取适当的体位予以配合。临床医学概要n触诊触诊的内容:血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度等。临床医学概要n触诊浅部触诊法(lightpalpation)深部触诊法(deeppalpation)临床医学概要n深部触诊法根据

90、检查目的和手法不同可分为以下几种:1.深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)2.双手触诊法(bimanualpalpation)3.深部触诊法(deeppresspalpation)4.冲击触诊法(ballottement)临床医学概要n1.浅部触诊法:适用于体表浅在病变的检查和评估。临床医学概要n浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。浅部触诊法于腹部检查更为适用。腹部的压痛、腹肌的紧张或痉挛强直的区域。 应系统有序的对整个腹部进行检查。临床医学概要n浅部触诊法以右手的平展部分或指腹,而不用指尖施行,手指必须病拢,应避免用指尖猛戳腹壁,检查每个区域后,检查者的手应提起

91、并离开腹壁,不能停留于整个腹壁上移动。弥漫性腹肌强直:弥漫性腹膜炎;局限性腹肌强直:阑尾炎、胆囊炎。腹肌高度紧张呈板状腹。临床医学概要n2.深部触诊法(deeppalpation)主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。嘱患者平卧,屈膝以松弛腹肌,与患者谈话时常有助于腹肌的松弛。临床医学概要n检查者的手应温暖,否则冰凉的手可刺激引起肌卫,即自发性痉挛。嘱患者平静呼吸,检查者由浅入深,逐渐加压以达深部。下腹部检查时,最好嘱患者排空尿液。临床医学概要n(1)深部滑行触诊法:医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。临床医学概要n(2)双手触诊法:用于肝、脾、肾和腹腔肿

92、物的检查。临床医学概要n临床医学概要n(3)深压触诊法:用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时,在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。临床医学概要n(4)冲击触诊法(ballottenment):又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角,置于腹壁上拟检查的相应部位,作数次急速而有力的冲击动作,此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉临床医学概要n三、叩诊叩诊是用手指叩击身体表面某一部位,使之震动而产生音响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。用手或叩诊锤直接叩击被检查部位,诊察反射情况

93、和有无疼痛反应也属叩诊。临床医学概要n叩诊时应充分暴露被检查者的部位,肌肉尽量放松,并比较两侧对称部位的异同。注意不同病变的振动所引起指下感觉的差异,与叩诊音响的变化,两者互相配合才能获得满意的叩诊印象。临床医学概要n叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要,常用于:注意肝区、脾区及肾区等以了解有无疼痛反应亦属叩诊范畴。临床医学概要n因叩诊的部位不同,患者所采取的体位亦异。如叩诊胸部时多取坐位或卧位,叩诊腹部时常取仰卧位。如疑有少量腹水,确定其是否存在,可嘱患者取肘膝位。临床医学概要n叩诊(一)叩诊方法1.直接叩诊法(directpercussion)适用于胸部和腹部范围较广泛的病变,如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。临床医学概要n

94、临床医学概要n叩诊2.间接叩诊法医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位,右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n腹部移动性浊音叩诊:临床医学概要n临床医学概要n叩诊音:(percussionsound)1.清音(resonance)2.鼓音((tympany)3.过清音(hyperresonance)4.浊音(dullness)5.实音(flatness)临床医学概要n清音resonance为频率约100-128次/秒,振动时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。临床医学概要n

95、鼓音tympany其音响较清音强,振动持续时间亦较长,在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。临床医学概要n过清音hyperresonance介于鼓音与清音之间的一种音响,音调较清音低,音响较清音强,及易听及。正常儿童因胸壁薄可扣得相对过清音,临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患,如肺气肿。临床医学概要n浊音dullness为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外,扳指所感觉到的振动亦弱。正常情况下,当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音,如心脏或肝脏的相对浊音区。病理情况下,如肺炎,因肺组织含气量减少,叩诊时常表现为浊音。

96、临床医学概要n实音flatmess为音调较浊音更高,音响更弱,振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏,谓之心或肝脏的绝对浊音区。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变。临床医学概要n四、听诊听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。临床医学概要n听诊ausculation是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段,在诊断心、肺疾病中尤为重要,常用以听取正常与病理呼吸音,各种心音、杂音及心律失常。听诊器的正确使用:临床医学概要n听诊ausculation1.间接听诊法:indirectausculation心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音

97、、关节活动音、骨折断面的摩擦音。2.直接听诊法:directausculation临床医学概要n听诊ausculation直接听诊法:是听诊器出现之前所采用的听诊方法,目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。临床医学概要n间接听诊法:这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便,可以在任何体位时应用,听诊效果好,应用范围广。临床医学概要n五、嗅诊嗅诊(olfactoryexamination)是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。临床医学概要n狐臭味见于腋臭患者;呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者;呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者;氨味见于尿毒症;肝腥味见于肝性脑病者。临床医学

98、概要n体格检查临床医学概要n一般检查临床医学概要n全身状态检查(一)性别(sexual)(二)年龄(age)(三)生命征(vitalsign)1.体温①三种体温测量方法及正常值②误差原因:水银未甩到36℃以下;未夹紧;附近有热源;测前热水漱口。临床医学概要n三种体温测量方法及正常值正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃优缺点可靠,小儿及安全可靠,可用门诊病人使昏迷病人不能用于小儿及昏迷病人用方便,不易发生交叉感染方法舌下含5’涂润滑剂,插入腋下10’肛内1/2表长,5’口测法肛测法腋测法临床医学概要n全身状态检查(四)发育与体型1.判断成人发育正常的指标胸围=1/2身高;两手距=身高;坐高=下肢长度2.体型:无

99、力型(瘦长型);超力型(矮胖型);正力型(均称型)3.发育异常:巨人症;侏儒症;呆小症;佝偻病(五)营养1.营养状态分三个等级:良好、中等、不良2.异常:营养不良;肥胖临床医学概要n全身状态检查(六)意识状态1.正常:清楚2.意识障碍程度分为:①嗜睡-持续睡眠状态,能唤醒,很快又入睡②意识模糊-定向障碍(时间、颠倒、人物)③昏睡-熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问临床医学概要n全身状态检查④昏迷(1)轻度昏迷:无自主运动,对疼痛刺激有防御反射,角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)中度昏迷:对各种刺激均无反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动,强烈刺激可能出现防御反射。(3)深昏迷:全身肌肉松弛,各种

100、刺激全无反射谵妄-意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安,言语杂乱临床医学概要n全身状态检查(七)语调与语态(八)面容与表情1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡3.贫血病容:苍白.无力4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒6.粘液性水肿面容:面色苍白,浮肿,脸厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛稀疏临床医学概要n全身状态检查7.满月脸:面如满月,皮肤发红,伴痤疮和8.肢端肥大症面容:头颅增大,面长颌大,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大(九)体位-指患者在卧位时所处的状态1.自主体位:身体活动自如,不受限制2.被动体位:患者不能自己调

101、整或变换身体的位置3.强迫体位:为减轻痛苦,被迫采取某种体位如强迫坐位(端坐呼吸)、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。临床医学概要n皮肤粘膜检查(一)颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着(二)弹性:正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤,松手后皮肤能很快平展、减弱,松手后皮肤不能很快平展,见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。(三)皮疹1.斑诊:不隆起皮面,只有颜色的改变2.丘诊:隆起皮面,且有颜色改变3.斑丘诊:丘诊周围皮肤发红临床医学概要n皮肤粘膜检查(四)出血点与紫癜-皮肤粘膜下出血出血点(瘀点):直径<2mm,压之退色紫癜:直径3-5mm瘀斑:直径>5mm血肿:高出皮肤,大片出血(五)蜘蛛痣:皮肤小动脉末端分枝性扩张

102、所形成的血管痣,形似蜘蛛。1.检查方法及分布2.原因:雌激素↑临床医学概要n皮肤粘膜检查(六)水肿轻度水肿:见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部,指压后轻度凹陷中度水肿:全身水肿,指压下陷较深,平复较慢重度水肿:全身明显水肿,皮肤发亮甚至有液体渗出或体腔积液临床医学概要n浅表淋巴结检查(一)正常:很小,不易触及,直径0.2-0.5cm,质软,表面光滑,无粘连,无压痛(二)浅表淋巴结分组及引流范围(三)检查顺序:耳前→耳后乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车→腹股沟→腘窝(四)检查内容(记录内容)及方法(1)部位(2)大小(3)数目(4)硬度(5)压痛(6)活动度(7)红肿(8)瘘管(9)疤痕临床医学概要n耳

103、后、乳突区头皮胸锁乳突肌上部(颈后)鼻咽部胸锁乳突肌上部(颈前)咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝食管、胃右锁骨上窝气管、胸膜、肺颌下口底、颊膜炎、牙龈颏下颏下三角区、唇、舌部腋窝躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴分组引流(收集)范围临床医学概要n浅表淋巴结检查(五)淋巴结肿大的意义:1.局部肿大①非特异性淋巴结炎②淋巴结结核③恶性肿瘤淋巴结转移2.全身淋巴结肿大:①急、慢性淋巴结炎②传染性单核细胞增多症③淋巴瘤④各种白血病临床医学概要n淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上临床医学概要n淋巴结检查方法腹股沟颈前颏下滑车上临床医学概要n淋巴结检查方法腋窝腋窝枕骨下回上页临床医学概要n头部检查(HeadExamination)临床医学概要

104、n头颅1.大小:正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm异常:小颅,巨颅2.形态:方颅,尖颅3.运动:正常:运动自如异常:见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征临床医学概要n头部器官(一)眼:1.眉毛:①稀疏脱落②外1/3稀疏或脱落2.眼睑:①水肿②上眼睑下垂③眼裂增宽3.结合膜:充血水肿;颗粒与滤泡;出血点4.巩膜:黄疸5.角膜:正常:透明.异常:角膜云翳,白斑,溃疡6.眼球:(1)突出:单侧-局部炎症或眶内占位性病变双侧-甲亢临床医学概要n头部器官(2)眼球运动(3)眼球震颤:双侧眼球发生有规律、快速来回运动7.瞳孔:(1)正常:①直径3-4mm,圆形,两侧对称,等大②对光反射:直间接对光反射存在③调节反射、辐辏反射正常(2)异常:

105、①缩小②扩大③双侧大小不等临床医学概要n头部器官(二)耳:1.外耳:耳廓,外耳道2.乳突3.听力(三)鼻:1.外形:蛙鼻,鼻翼扇动2.鼻腔:鼻中隔偏曲,鼻衄,鼻粘膜充血、肿胀、萎缩,分泌物3.鼻窦压痛:上颌窦:左右颧部额窦:眼眶上缘内侧筛窦:鼻根部与眼内眦之间临床医学概要n头部器官(四)口腔:1.口唇:颜色,口角溃疡、疱诊2.口腔粘膜:正常异常:出血,溃疡,色素沉着,麻诊粘膜斑,鹅口疮3.牙齿:龋齿、缺牙、义牙4.牙龈:正常异常:出血,牙槽溢脓(慢性牙周炎、牙龈瘘管)、铅线5.舌:正常;偏斜;异常:震颤、肿大等临床医学概要n头部器官6.咽及扁桃体①检查方法②咽部:粘膜充血、肿胀,淋巴滤泡增生③扁桃体肿大I度:舌腭弓与咽腭弓之间II度:

106、超出咽腭弓III度:达咽后壁中线(五)腮腺位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内腮腺肿大见于:1.急性腮腺炎2.急性化脓性腮腺炎3.腮腺肿瘤临床医学概要n颈部检查(NeckExamination)临床医学概要n颈部血管检查(一)颈静脉1.正常:立位或坐位颈静脉不显露,平卧时可稍见充盈,充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内2.颈静脉充盈:30-45°的半卧时静脉充盈度超过正常水平,见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎,上腔静脉阻塞综合征3.颈静脉搏动:见于三尖瓣关闭不全临床医学概要n颈部血管检查(二)颈动脉搏动:1.正常:正常安静时不明显2.搏动增强:主动脉关闭不全,高血压,甲亢,严重贫血临床医学概要n甲状腺(一)正常

107、甲状腺(二)检查内容1.视诊2.触诊:大小,质地,表面,形态,压痛,震颤肿大程度:I度:能触不能见II度:能触又能见,在胸锁乳突肌以内III度:超过胸锁乳突肌外缘3.听诊:血管杂音,见于甲亢临床医学概要n甲状腺(三)甲状腺肿大的意义:1.甲亢2.单纯性甲状腺肿3.甲状腺癌4.慢性淋巴性甲状腺炎5.甲状旁腺腺癌临床医学概要n气管1.正常:居中2.检查方法:3.气管移位:偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤,单侧甲状腺肿大偏向患侧:见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连临床医学概要n胸部检查临床医学概要n肺部视诊一.胸壁二.胸廓(一)正常胸廓:前后径:横径=1:1.5,两侧对称。(二)病理胸廓:1.扁平胸:前后径〈横径1/22.桶状胸:前后径=

108、横径胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸(1)鸡胸:前后径〉横径(2)佝偻病串珠:前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起,形成串珠状;临床医学概要n肺部视诊(3)肋膈沟(Harrison’sgroove):自剑突向两侧外下方凹陷成的沟;(4)漏斗胸;肋骨下部剑突处显著内陷。4.侧或局限性胸廓变形(1)一侧膨隆,肋间隙饱满:见于一侧胸腔积液.气胸;(2)胸壁局限性隆起:A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软(3)胸廓一侧或局限性凹陷:见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。5.胸廓畸形临床医学概要n肺部视诊三.呼吸运动(一)正常呼吸运动(二)异常呼吸1.呼吸类型的改变(1)胸式呼吸↓一见与肺.膜炎.胸壁病变。(2)腹式呼吸↓一见与腹部疾病:腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹

109、腔内瘤.2.呼吸困难(1)吸气困难(2)呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸困难临床医学概要n肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变:(1)呼吸增快(2)呼吸深度受限:见于:A.呼吸肌麻痹B.腹部病变一如腹水C.肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】D.肥胖(3)呼吸浅.慢:见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等(4)呼吸深长(Kussmaulbreathing):见于酸中毒(5)呼吸深快(过度换气):见于瘾病.神经紧张。临床医学概要n肺部视诊4.节律改变(1)潮式呼吸(Chegne一stokes’srespiration)特点:呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停,周而复始(2)间停呼吸(Biot’srespiration)特点:规律呼吸几次后,突然停止,间断一个

110、短时间又开始机理:呼吸中枢兴奋性降低所致临床意义:A.中枢系统神经疾病:如脑炎,脑膜炎,颅内高压B.某些中毒,如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差(3)叹气呼吸临床医学概要n肺部触诊一.胸廓扩张度(检查胸廓的扩张力)(一)检查方法:(二)临床意义:1.一侧活动度减弱:见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱:见与肺气肿.支气管炎等二.触觉语颤(语颤)(一)原理:被检查者发音→声波沿气管.支气管.肺泡→传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法:临床医学概要n肺部触诊(三)影响语颤的因素(声波传导的影响因素)1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关:支气管阻塞.语颤↓2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低

111、.语颤↓3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤↓5.胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异1.男>女成人>儿童2.瘦>胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强临床医学概要n肺部触诊(五)语颤的病理变化1.语颤减弱及消失(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多如肺气肿B.支气管阻塞如阻塞性肺不张(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连(3)胸壁病变:水肿.皮下肿2.语颤增强(1)肺实变:如大叶性肺炎(2)肺空洞:如结核空洞(3)肺组织受压:如胸腔积液上方临床医学概要n肺部触诊三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白

112、沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等临床医学概要n肺部叩诊一.叩诊方法:间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩诊:二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查临床医学概要n肺部叩诊三.正常叩诊音(1)正常胸部有四种叩诊音(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊前

113、胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:背上部比背下部浊右腋下部较浊腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区)临床医学概要n肺部叩诊三.肺部定界叩诊1.肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值:4~6cm(3)意义:缩小:见于肺结核增宽见于肺气肿2.肺下界(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8肋间及第10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂临床医学概要n肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深几吸气与深呼气

114、时肺下界移动的范围(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm(3)意义:肺下界移动度正常:胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连临床医学概要n肺部听诊一.概述:(一)听诊方法:体位:坐位或卧位顺序:肺尖→上肺→下肺,前胸→侧胸→背部强调两侧对比听诊。(二)听诊内容:正常呼吸音,病理性呼吸音,附加音,听觉语音,胸膜摩擦音。临床医学概要n二.正常呼吸音:(一)正常三种呼吸音:胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区第3、4胸椎水平,肺尖前后部较大的支气管上覆

115、盖有肺组织支气管肺泡呼吸音大部分肺野吸气时气流经支气管进入肺泡,冲击肺泡壁,使肺泡由松弛变为紧张,呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化肺泡呼吸音喉部,胸骨上窝,背部第6、7颈椎及第1、2胸椎吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音支气管呼吸音正常分布产生机理特点声音性质临床医学概要n肺部听诊(二)影响肺泡呼吸音强弱的因素:1.呼吸的深浅:2.肺组织弹性:3.胸壁厚度:4.年龄:儿童>老年人5.性别:男>女,6.部位:乳房下部及肩胛下部最强,其次为腋窝,肺尖及肺下缘区域较弱。临床医学概要n肺部听诊三.异常呼吸音:1.异常肺泡呼吸音:(1)肺泡呼吸音减弱或消失:(2)肺泡呼吸音增强:(3)呼气音延长:(4)断续性呼吸音:(

116、5)粗糙性呼吸音:2.异常支气管呼吸音:(1)肺组织实(2)肺内大空洞(3)压迫性肺不张临床医学概要n肺部听诊3.异常支气管肺泡呼吸音:四.啰音(rale)(一)湿啰音(moistrale)1.产生机理:吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音,或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。2.特点:断续而短暂,一次常连续多个出现,于吸气时或吸气终末较明显,部位恒定,性质不易变,咳嗽后可减轻或消失。3.分类:粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音;4.意义:见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。临床医学概要n肺部听诊(二)干啰音:(rhonchi)1.产生机理:

117、由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。2.特点:音调较高,持续时间长,于呼气时明显,部位不恒定,性质易变。3.分类:高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音(鼾音);4.意义:双侧-支气管哮喘,慢支炎,心源性哮喘单侧-支气管结核或肿瘤临床医学概要n肺部听诊五.听觉语音(vocalresonance):1.原理:同语颤2.检查方法:嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁,由听诊器听及。3.分类:支气管语音,胸语音,羊鸣音,耳语音。4.意义:同语颤六.胸膜摩擦音:1.原理:胸膜炎症→纤维蛋白渗出沉积于胸膜→胸膜变粗糙→深呼吸,出现胸膜摩擦音。2.检查方法:

118、深呼吸动作,在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。3.意义:胸膜炎,肺梗塞,胸膜肿瘤,尿毒症等临床医学概要n肺与胸膜常见病变的体征表病变视诊触诊叩诊听诊胸廓形态呼吸运动气管位置语颤音响呼吸音罗音语音共振肺实变对称病侧减弱正中病侧减弱浊音管状呼吸音湿罗音病侧增强肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱多无减弱胸腔积液病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱实音病侧减弱无病侧减弱气胸病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱鼓音病侧减弱无病侧减弱临床医学概要n胸廓扩张度返回临床医学概要n触觉语颤返回临床医学概要n肺部叩诊返回临床医学概要n肺部听诊返回临床医学概要n心脏检查(一)临床医学概要n心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊心脏检查的基础训练临床医学概要n注意事项1、

119、一般采取仰卧位或坐位,检查者站在病人右侧,病人充分坦露胸部;2、环境要安静,温暖;3、手法要规范,认真作好记录;4、要关心、体贴病人。临床医学概要n一视诊Inspection(一)、心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常情况:1、先心病或儿童时期风心病,心脏扩大时,左侧前胸壁向外隆起;2、大量心包积液,心前区胸壁显得饱满;3、鸡胸和漏斗胸。临床医学概要n心脏视诊(二)心尖搏动(apicalimpulse)心脏收缩时,心尖冲击心前区胸壁对应部位,使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处,范围直径为2.0-2.5cm.一般可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到

120、。2、心尖搏动的改变:(1)位置改变:临床医学概要n心脏视诊1)生理情况下,位置可因体位改变和体形不同有所变2)心脏疾病:左室大--左下移位,右室大--左移,可稍向上,但不向下移位,左右室大--左下移位,伴心界向两侧扩大,右位心--正常心尖搏动的镜相位置;3)胸部疾病:可向健侧或患侧移位;4)腹部疾病:可使膈肌位置升高,心尖搏动上移。临床医学概要n心脏视诊(2)心尖搏动强度及范围变化1)生理条件下可增强或减弱2)病理条件下变化:增强:左室肥大、发热、贫血、甲亢,减弱:心肌病变、心包积液、肺气肿,负性心尖搏动:心脏收缩时,心尖搏动内陷,见于粘连性心包炎、右室明显肥大。临床医学概要n心脏视诊(三)心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动:肺

121、动脉高压,也可见于正常青年人;2、胸骨左缘第3-4肋间:右室肥大;3、剑突下搏动:右室肥大,腹主动脉瘤;4、胸骨右缘第2肋间:升主动脉瘤或主动脉瘤。临床医学概要n二、触诊palpation检查者用右手,以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。(一)心尖搏动及心前区搏动1、确定心尖搏动的位置,强弱和范围;2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期,内向运动为舒张期;3、可确定心前区其他部位的搏动临床医学概要n二、触诊palpation抬举性心尖搏动:当左室肥大时,用手指触诊,被强有力的心尖搏动抬起,这种较大范围增强的外向运动,称抬举性心尖搏动。临床医学概要n二、触诊palpation(二)震颤(thrill)触诊时感觉到的一种细小

122、振动,又称“猫喘”。震颤产生机制与杂音相同,震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比;但过度狭窄则无震颤。有震颤一定可听到杂音,但听到杂音不一定能触到震颤。如触到震颤可肯定心脏有器质性病变,常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时;瓣膜关闭不全时,震颤较少见。临床医学概要n二、触诊palpation(三)心包摩擦感心前区摩擦振动感,胸壁触诊可感知,见于心包膜发生炎症时。触诊部位在心前区,以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知,收缩期更易触及,坐位前倾或呼气末明显;如心包渗液增多,摩擦感可消失。临床医学概要n三叩诊(percussion)叩心界是指叩诊心脏相对浊界心脏叩诊要领:1、遵循一定顺序:先叩左界,后叩右界,由下而上,由外

123、向内;2、采取适当手法:病人坐位时,检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直);病人仰卧时,左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行);3、叩诊力度适中。临床医学概要n三叩诊(percussion)心界叩诊的具体方法:心左界叩诊:从心尖搏动最强点外2-3cm处开始,由外向内,叩至由清音变为浊音时作一标记,如此向上逐一肋间进行,直至第二肋间;心右界叩诊:先叩出肝上界,于其上一肋间由外向内叩出浊音界,逐一肋间向上,抵第二肋间,分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。临床医学概要n三叩诊(percussion)(一)正常心相对浊音界(cm)右肋间左----------------------------------------------

124、2-3二2-32-3三3.5-4.53-4四5-6五7-9-----------------------------------------------左锁骨中线距前正中线8-10cm临床医学概要n三叩诊(percussion)(二)心浊音界的改变1、心脏本身因素:(1)左室大--心左界向左下扩大,靴形心;(2)右室大--心界向左右扩大,向左明显;(3)双室大--心界向两侧扩大,且左界向下扩大,普大心;(4)左房及肺动脉扩大--梨形心;(5)心包积液--烧瓶心。临床医学概要n主动脉型心(靴形心)临床医学概要n二尖瓣型心(梨形心)临床医学概要n三叩诊(percussion)2、心外因素(1)大量胸腔积液、积气--健侧心界向外移,患侧叩

125、不出;(2)肺实变、肿瘤--如与心界重叠,则心界叩不出;(3)肺气肿--心浊音变小,甚至叩不出;(4)大量腹水或腹腔巨大肿瘤--膈肌升高,心脏横位,叩诊时心界扩大。临床医学概要n心脏检查(听诊)临床医学概要n心脏听诊注意事项1、听诊心脏时,环境应安静,医生的思想要高度集中,按照规范的方法,仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位,医生站在病床的右侧。如在门诊,也可采取坐位。3、为了更好地听清和辨别心音或杂音,有时需让病人改变体位,作深吸气或深呼气,或作适当运动(在病人情况允许时临床医学概要n心脏听诊一、心脏瓣膜听诊区1、二尖瓣区位于心尖部,即左侧第5肋问锁骨中线稍内侧。2、肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区在胸骨右缘第2肋间。

126、4、主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3助间主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清晰。5、三尖瓣区在胸骨体下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。临床医学概要n心脏听诊二、听诊顺序规范顺序是按逆时钟方向依次听诊,二尖瓣区(心尖部)开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。临床医学概要n心脏听诊三、听诊内容㈠、心率㈡、心律㈢、心音㈣、额外心音㈤、杂音㈥、心包摩擦音临床医学概要n心率每分钟心跳的次数。正常人心率范围为60一100次/min,3岁以下儿童多在100次/min以上。心动过速:成人心率超过100次/min,婴幼儿心率超过150次/min,心动过缓:心率低于60次/min临床医学概要n心律指心脏跳动的节律。正常成人心律规

127、整,青年和儿童心律稍有不齐,吸气时心率增快.呼气时心率减慢,这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐,一般无临床意义。听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。房颤听诊持点:①心律绝对不规则;②第一心音强弱不等;②脉率少于心率,这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。临床医学概要n听心音一、第一心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义二、第二心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义临床医学概要n心音三、第三心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义四、第四心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义临床医学概要n心音强度改变一、第一心音强度改变1、增强2、减弱二、第二心音强度改变1、主动脉瓣区第二音增强2、肺动脉瓣区第二音增强3、主动脉瓣

128、区第二音减弱4、肺动脉瓣区第二音减弱临床医学概要n心音强度改变三、第一、二心音同时改变1、S1、S2同时增强2、S1、S2同时减弱四、心音性质改变胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、额外心音㈠、舒张期额外心音及临床意义⒈奔马律舒张早期奔马律舒张晚期奔马律重叠奔马律临床医学概要n心音强度改变⒉开瓣音⒊心包叩击音⒋肿瘤扑落音㈡、收缩期额外心律⒈收缩早期喷射音⒉收缩中、晚期喀喇音㈢、医源性额外心音临床医学概要n杂音一、产生机制1、杂音听诊要点部位时期性质传导强度体位、呼吸、运动对杂音的影响2、杂音的临床意义临床医学概要n杂音⑴、收缩期杂音二尖瓣区:功能性,相对性,器质性。三尖瓣区主动脉瓣区器质性,相对性肺动脉瓣区其他部位:3,4

129、肋间。⑵、舒张期杂音二尖瓣区三尖瓣区肺动脉瓣区⑶、连续性杂音临床医学概要n心包摩擦音1、产生机理2、听诊特点3、临床意义临床医学概要n血压检查临床医学概要n血压检查血压动脉血压简称血压(BloodPressure,BP)临床医学概要n血压的测量方法直接测量法:将特制导管经皮穿刺置于主动脉内,通过换能器读取数据间接测量法:即袖带加压法血压计:成人标准气袖宽约12-13cm,手臂过于粗大或测下肢血压气袖增宽至20cm,儿童气袖宽7-8cm。临床医学概要n间接测量方法及步骤1、病人仰卧位,右上肢裸露并伸直轻度外展,肘部与心脏同一水平。2、袖带缚于上臂,袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上(不能压在袖带下面)。

130、4、最高充气压的确定向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动消失,再将汞柱升高20-30mmHg。临床医学概要n间接测量方法及步骤5、收缩压的确定:缓慢放气,两眼平视汞柱缓慢下降,按Korotkoff分期法,听到第一声响的汞柱数值为收缩压(第一期)。6、舒张压的确定:最终声响消失时的汞柱数值为舒张压(第五期)。7、记录:收缩压/舒张压mmHg如126/88mmHg。8、脉压差:收缩压-舒张压9、平均动脉压:舒张压加1/3脉压。临床医学概要n血压标准根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南(1999)公布的中国高血压防治指南新标准,规定如下临床医学概要n下肢血压测量方法与上肢测量血压方法基本相同不同点病人采取俯卧位选用

131、较宽的袖带袖带缚于腘窝上3~4cm处听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。临床医学概要n血压测量方法临床医学概要n血压变动的临床意义1、高血压:至少3次非同日血压值收缩压≥140mmhg和(或)舒张压≥90mmHg为高血压,如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病,占95%,其次见于继发性高血压如肾脏疾病,肾上腺皮质和髓质肿瘤,肢端肥大症,甲状腺功能亢进症,颅内压增高等。2、低血压:血压低于90/60~50mmHg时称为低血压,常见于休克,急性心肌梗塞,心,心包填塞等。也可有体质的原因。3、两上肢血压不对称:相差>10mmhg.见于多发性大动脉炎,先天性动脉畸形,血栓闭塞性脉管炎等。临床医学概要n血压变动的临床意义4、上下肢血压差

132、异常:正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄,胸腹主动脉型大动脉炎,闭塞性动脉硬化,髂动脉或股动脉栓塞等。5、脉压改变:脉压>40mmHg为脉压增大,见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血,老年主动脉硬化症。若脉压<30mmHg为脉压减少,见于主动脉瓣狭窄,心衷,低血压,心包积液,缩窄性心包炎等。临床医学概要n动态血压监测两种方法:袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法设定间期24小时记录血压,白天每(6am-10pm)每15分钟测血压一次,晚上(10pm-次晨6am)每30分钟记录一次。正常上限参考标准:24小时平均血压<130/80mmHg白昼平均<

133、135/85mmHg夜间平均<125/75mmHg白昼血压两个高峰,上午8am-10am,下午4pm-6pm.夜间血压较白昼下降>10%是杓型,为正常昼夜节律。临床医学概要n血管杂音静脉杂音临床多见于:颈静脉营营音:听诊在颈根部近锁骨处,甚至在锁骨下,特点为低调柔和的连续性杂音,坐位和立位明显腹壁静脉营营音:肝硬化时,由于门静脉高压,腹壁侧枝循环静脉曲张,血流增快所致腹部连续性杂音动脉杂音多见于周围动脉甲状腺功能亢进:颈部血管杂音,为连续性。多发性大动脉炎:根据累及部位不同,杂音部位不同。肾动脉狭窄:上腹部和腰背部听到收缩期杂音。周围动静脉瘘:病变相应部位听到连续性杂音肺内动静脉瘘:胸部相应部位听到连续性杂音临床医学概要n周

134、围血管征定义:由于脉压差增大所致,主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等方法:(1)枪击音(pistolshotsound):,将听诊器胸件轻放于股动脉表面,听到与心跳一致短促如同射枪的声音(2)Duroziez双重杂音:将听诊器胸件置于股动脉上,稍加压力,可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。(3)毛细血管搏动(capillarypulsation)征:用手指轻压病人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜,可看到局部红白交替现象(4)水冲脉:临床医学概要n脉搏检查临床医学概要n脉搏(1)检测方法:触诊:主要方法脉搏计描记波形床边监护仪检测血管:浅表的动脉桡动脉:常用其他:颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉临床医学概要n

135、脉搏(2)触诊方法:检查者手指并拢,以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处,仔细感觉脉搏搏动情况。注意:两侧对比、上肢与下肢对比临床医学概要n脉率正常成人:60-100次/分,平均72次/分儿童较快,约90次/分,婴幼儿达130次/分老年人较慢,50-60次/分影响因素:年龄、性别、体力活动、精神情绪等病理情况:增快:发热,贫血,疼痛,甲亢,心衰、休克、心肌炎减慢:颅高压,阻塞性黄疸,伤寒,病窦,Ⅱ°以上房室传导阻滞,甲低,服某些药物(地高辛、利血平,心得安等)注意:脉率与心率是否一致临床医学概要n脉律是心搏节律的反应正常人:规整或稍有不整(吸气时增快,呼气时减慢—窦律不齐)病理:心律失常,如房颤、早搏、II°AVB脉搏短绌:见于房

136、颤、频发早搏脱落脉:见于II°AVB临床医学概要n紧张度与血压高低(主要是收缩压)有关检查方法:检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上,以近端手指按压桡动脉,此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况,即为脉搏的紧张度临床医学概要n动脉壁的状态正常人光滑、柔软,有一定弹性动脉硬化程度不同,动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失,呈索条状,严重时动脉壁有钙质沉着,动脉壁硬、迂曲、呈结节状临床医学概要n强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉:见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉:见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克临床医学概要n波形(1)正常脉搏:见图a水冲脉:脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌.(见图b)检查方法:握紧患者手腕掌

137、面,将其前擘高举超过头部,可明显感知犹如水冲的脉搏。见于:主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血迟脉:见图c。见于:主动脉瓣狭窄重搏脉:见图d。见于:伤寒、长期发热、临床医学概要n波形(2)交替脉:节律正常而强弱交替出现的脉搏。(见图e)意义:左室衰竭的重要体征。见于:高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等奇脉:平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.(见图f)见于:心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞脉搏消失:见于严重休克、多发性大动脉炎临床医学概要n腹部检查临床医学概要n腹部检查一、腹部分区及标志二、视诊三、触诊四:叩诊五:听诊六:腹部常见病变的主要症状和体征临床医学概要n㈠、体表标志临床医学概要n㈡、体表分区:四分

138、法、九分法临床医学概要n视诊㈠、注意事项:1、室内温暧,光线宜充足而柔和。2、被检查者取仰卧位,暴露全腹。3、医师常位于患者右侧。㈡、视诊内容1、腹部外形正常:对称、平坦,可表现为低平、饱满。异常:①全腹膨隆:可见于腹腔积液,胃肠积气,腹腔内巨大包块,气腹,妊娠,肥胖等。临床医学概要n蛙腹临床医学概要n视诊②局部膨隆:可见脏器肿大,腹内肿瘤,腹内炎性包块,胃或肠胀气,腹壁肿块,疝等。③全腹凹陷(舟状腹):见于显著消瘦,严重脱水,恶病质者。④局部凹陷:多见于手术后腹壁疤痕收缩。2、呼吸运动腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病(积

139、液等)。3、腹壁静脉正常:一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露临床医学概要n视诊异常:扩张、曲张,常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法。指压法门静脉阻塞时静脉血流方向分布。下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。4、胃肠型及蠕动波:正常时看不出,胃肠梗阻时可见。5、腹壁其他情况:皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛,上腹部蠕动情况。如下图临床医学概要n血流方向的检查临床医学概要n触诊㈠、触诊注意事项1、低枕,两腿屈曲,张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧,两手温暧,动作轻柔。3、转移注意力,减少腹肌紧张。4、检查顺序:健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深5、触诊可在听诊后进行。临床医学概要n触诊㈡触诊方法1、浅部触诊法

140、2、深部触诊法深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊临床医学概要n触诊临床医学概要n触诊㈢、触诊内容1、紧张度正常时柔软。增加:因腹膜受刺激而痉挛。板状腹:急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直硬如木板。柔面感:腹壁柔软而具抵抗力,不易压陷,见于结核性腹膜炎,癌性腹膜炎。局部腹肌紧张:急性胆囊炎,急性阑尾炎。减低或消失:见于慢性消耗性疾病,大量放腹水后,腹肌瘫痪等。临床医学概要n触诊2、压痛及反跳痛(腹部常见部位的压痛点)。3、脏器触诊⑴:肝脏触诊方法:双手触诊法正常时肋下〈1cm,剑突下〈5cm,质软,表面光滑,无压痛。注意:大小,质地,表面状态和边缘,压痛,博动等情况。临床医

141、学概要n腹部常见压痛点临床医学概要n肝脏触诊临床医学概要n触诊⑵:脾脏触诊方法:双手触诊法脾大者应注意其形态,大小,质地,表面情况,有无压痛及摩擦感,切迹等。脾脏大小测量:轻度肿大:肋下〈2cm,见于慢性肝炎,伤寒,粟粒性结核,败血症等。中度:肋下>2cm,但在脐水平以上,见于肝硬化,虐疾后遗症,慢性溶血性黄疸。高度:超过脐水平线或前正中线,见于慢性粒细胞性白血病,骨髓纤维化等。临床医学概要n脾脏触诊及大小测量临床医学概要n触诊⑶:胆囊触诊:方法:单手滑行触诊法或钩指触诊法肿大时见于急性胆囊炎,壶腹周围癌,胆囊结石,胆囊癌。Murphy征检查方法。⑷:肾脏触诊:方法:双手触诊法正常肾一般不能触及,有时可触及右肾下极,肾肿大见

142、于肾积水或积脓,肾肿瘤,多囊肾。(5):输尿管点压痛临床医学概要nMurphy征检查临床医学概要n输尿管压痛点临床医学概要n触诊4、腹部包块:注意:形态,大小,质地,压痛,博动,移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有:①:腹直肌肌腹和腱划②:腰椎椎体和骶骨岬③:乙状结肠粪块④:横结肠⑤:盲肠⑥:右肾下极⑦:腹主动脉临床医学概要n触诊5、液波震颤:冲击触诊法方法:常见于大量腹水者(3000-4000ml左右)6、振水音::冲击触诊法正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张。临床医学概要n液波震颤临床医学概要n叩诊㈠方法:常用间接叩诊法㈡正常:鼓音(除肝、脾等所在位置外)㈢

143、肝上界:右锁骨中线第5肋间,矮胖者可高1肋间,瘦长型可低1肋间。肝下界:不易叩准。多以触诊确定肝浊音界:扩大—肝癌,肝脓肿,肝炎,多囊肝。缩小:暴发性肝炎,急性肝坏死,肝硬化,胃肠胀气等。消失:急性胃肠穿孔。㈣:胃泡鼓音区临床医学概要n叩诊明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。明显缩小见于心包积液,左侧胸腔积液。㈤:移动性浊音腹腔游离腹水>1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图㈥:肋脊角叩诊1、方法:2、主要检查肾脏病变,肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。㈥:膀胱叩诊:尿液充盈时,耻骨上方呈浊音区,排尿后转为鼓音。临床医学概要n移动性浊音检查临床医学概要n肋脊角叩诊临床医学概要n卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图临床医学

144、概要n听诊1、肠鸣音正常:4-5次/分肠鸣音活跃:>10次/分,见于急性胃肠炎,胃肠道大出血。肠鸣音亢进:次数多且响亮、高亢或金属音,见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱:肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次,见于低钾,老年性便秘等。肠音消失:3-5分钟未听到一次肠鸣音,见于急性腹膜炎,麻痹性肠梗阻等临床医学概要n听诊2、血管杂音主动脉杂音:腹主动脉瘤,腹主动脉狭窄,肾动脉狭窄等。静脉杂音:见于肝癌,门静脉高压有侧支循环形成时。3、摩擦音正常:无异常:脾梗塞,脾周围炎,肝周围炎等,可于深呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音临床医学概要n肛门和直肠检查临床医学概要n一、检查体位根据检查的目的不同及患者的病情,让患者采取不同的体位,以便达到检查目

145、的.1.膝胸位适用于检查直肠前部,精囊、前列腺。2.左侧卧位适用于女性或衰弱患者。3.截石位(仰卧位)适用于重症体弱患者和膀胱直肠窝的检查,也可进行直肠双合诊,即右手食指在直肠内,左手在下腹部双手配合,检查盆腔器官及病变。4.蹲位以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。临床医学概要n临床医学概要n视诊、直肠指诊发现的病变部位,一般用时钟定位法予以记录。临床医学概要n二、肛门视诊用手分开患者臀部,观察肛门及其周围皮肤颜色和皱折。正常肛门皮肤颜色较深,皱折呈放射状,作排便动作时皱折变浅。检查者首先应查看肛门周围有无血、脓、粪便、粘液、肿块、息肉脱出,有否外痔、瘘管外口及湿疹等,以便判断病变性质。然后嘱患者象解大便一样下挣,用双手的食、中指将肛门轻轻

146、地自然向两边分开,使肛门外翻,观察有无病变,如内痔位、数目、大小、色泽,有无出血点,有无肛裂等情况。临床医学概要n三、直肠指诊(一)直肠指诊对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。直肠指诊注意事项:①食指应全部插入,环形扪诊,必要时作蹲位检查;②对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊,使肿瘤下移,可扪及较高部位的直肠癌肿块;③注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。临床医学概要n直肠指诊临床医学概要n直肠指诊异常发现有:①有剧烈触痛见于肛裂;②触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿;③触及坚硬、表凹凸不平的包块,应考虑直肠癌;④触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物,多为直肠息肉;⑤指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液,说明有炎症或伴有组织破坏,

147、必要时应取其涂片作镜检或细菌学检查。临床医学概要n(二)前列腺触诊及按摩前列腺位于膀胱下方,正常成年人前列腺距肛门4~5cm,耻骨联合后约2cm处,尿道从前列腺中纵行穿过,前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度,有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢性前列腺炎,则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。临床医学概要n前列腺触诊及按摩临床医学概要n前列腺按摩注意事项:①前列腺按摩指征要明确,一般用于慢性前列腺炎症,如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩;②按摩时用力要均匀适当,太轻时不能使前列腺液驱出,太重则会引起疼痛;③按摩时要按一定方向进行,不应往返按摩,不合理的手法往往会使检查失

148、败;④一次按摩失败或检查阴性,如有临床指征,需隔3~5天再重复进行。临床医学概要n脊柱与四肢,神经反射检查临床医学概要n要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义临床医学概要n脊柱(Spine)脊柱是支持体重,保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等,检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。临床医学概要n脊柱弯曲度(一)生理弯曲度立位:侧面观察四个弯曲,似“S”生理弯曲。背后观察:有无侧弯。方法:患者立位或坐位,检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压,划压后皮肤出现一条红

149、色充血线,以此线为标准,观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯临床医学概要n脊柱弯曲度(二)病理性变形:1.脊柱后凸:脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis),也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷,头颈部前倾。临床医学概要n脊柱弯曲度常见原因佝偻病:多在小儿或儿童期发病,坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲,仰卧位时弯曲可消失。结核病:多在青少年时期发病,病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩,棘突明显向后突出,形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS):多见于青壮年男性,高峰20~30岁,男:女5:1,常发生

150、在胸段上半部,脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸,常有脊柱强直性固定,仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。临床医学概要n脊柱弯曲度脊柱退行性变多见于老年人,与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈推、腰推、胸椎。外伤致脊椎骨折椎体被压缩造成胸椎明显后凸。颈椎:X线骨剌形成,可有颈椎病的表现腰椎:椎间盘性,以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸,见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。临床医学概要n脊柱弯曲度2.脊柱前凸:脊柱过度向前凸出性弯曲,称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位,病人腹部明显向前突出,臂部明显向后突出,多由于晚期妊娠,大量腹水,腹腔巨大肿瘤,髋关节结核及先天

151、性髋关节后脱位临床医学概要n脊柱弯曲度3.脊柱侧凸:(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分:胸段侧凸腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分:姿势性侧凸:Posturescoliosis器质性侧凸:organicscdiosis临床医学概要n脊柱弯曲度①姿势性侧凸:姿势性侧凸的原因:A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。B.—侧下肢明显短于另一侧。C.椎间盘脱出症。D.脊髓灰质炎后遗症。②器质性侧凸:脊柱器质性侧凸(organicscoliosis)。特点:改变体位不能使侧弯得到纠正。病因:佝偻病、慢性胸膜增厚,胸膜粘连,肩部或胸廓的畸形。临床医学概要n脊柱的活动度(一)正常活动度:正常人脊柱有一定活动度,但各

152、部位的活动范围明显不同,颈、腰椎活动范围最大,胸椎段活动范围较小。前屈后伸左右侧弯旋转颈45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°临床医学概要n脊柱的活动度检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动,以免损伤脊髓。临床医学概要n脊柱的活动度(二)活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于:1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2颈椎、腰椎骨质增生。3颈椎、腰椎骨质破坏(结核或肿瘤浸润)。4颈椎、腰椎外伤,骨折、或关节脱位。5腰椎间盘突出。临床医学概要n脊柱压痛与叩击痛(一)压痛(tenderness)方法:患者端坐位,身体稍向前倾,检查者

153、以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志:第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。临床医学概要n脊柱压痛与叩击痛二)叩击痛:方法:1).直接叩击法:用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎);2).间接叩击法:患者坐位,医师将左手掌面置于病人头顶部,右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背,观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出。叩击痛的部位多示病变所在。临床医学概要n四肢与关节四肢(fourLimbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊,两者相互配合,观察四肢及其

154、关节的形态,肢体位置、活动度或运动情况等。临床医学概要n一.四肢(一)形态异常1.匙状甲(koilongchia)又称反甲,其特点为指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病,偶见于甲癣及风湿热。2.杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚,指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°机理:肢体末端慢性缺氯,代谢障碍,中毒性损伤。临床医学概要n杵状指(趾)、匙状指临床医学概要n一.四肢常见病1、呼吸系统疾病支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。

155、2、某些心血管疾病发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、营养障碍性疾病吸收不良综合症,Crohn病,溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。临床医学概要n一.四肢3.肢端肥大症:在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进,如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多,因骨髓已愈合、躯体不能变得异常高大,而造成骨末端及其韧带等软组织增生,肥大,使肢体末端异常粗大,称为肢端肥大症。临床医学概要n一.四肢4.足内、外翻:正常人当膝关节固定时,足掌可向内翻、外翻均达35°。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形,称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展,称为足外翻。足外翻或内翻

156、畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。临床医学概要n膝内、外翻,足内、外翻临床医学概要n一.四肢5.骨折与关节脱位:骨折可使肢体缩短或变形,局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限,如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。临床医学概要n一.四肢6.肌肉萎缩:某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小,松驰无力,为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症,偏瘫,周围神经损伤,双下肢的部分或全部肌内萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。临床医学概要n一.四肢7.下肢静脉曲张:多见于小腿,主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。

157、特点:静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感,局部皮肤暗紫、色素沉着,甚者溃疡经久不愈。常见:从事站立性工作或栓塞性静脉炎。临床医学概要n一.四肢8.水肿:全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显,常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿:甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻:血栓性静脉炎淋巴液回流受阻:丝虫病。(非凹陷性水肿)Lymphedema.或者象皮肿elaphantedema临床医学概要n二.关节关节(articulatio)是骨骼的间接连接。关节的组成关节面关节软骨关节囊关节腔—少量滑液,以利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运行功能。病变时:红、肿、热、痛,关节明显膨大变形、功能障碍,触之有波动感,提示关节腔积液。膝关节

158、检查浮髌试验阳性。临床医学概要n膝关节检查浮髌试验阳性。临床医学概要n一)形态异常腕关节形态异常①腱鞘滑膜炎:腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)关节结核。②腱鞘囊肿:腕关节背面或横侧,为园形无痛性隆起,触之坚韧,推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。③腕关节僵硬:见于RA。临床医学概要n一)形态异常2.指关节①近端指间关节梭形肿胀:见于RA②爪形手:手指关节呈鸟爪样变形,见于尺神经损伤,进行性肌萎缩。③远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。临床医学概要n梭形关节、爪形手临床医学概要n一)形态异常3.膝关节:红、肿、热、痛、功能障碍、积液征,见

159、于RA、OA、外伤结核4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛,及痛风石,见于痛风(Gout.),中年男性多见。临床医学概要n三.神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧的形成完成的,一个反射弧包括:感受器、传入神经元,中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变,都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制,如锥体束以上有病变,反射活动失去抑制,因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分浅反射,深反射二部分。临床医学概要n一、浅反射1角膜反射(cornealreflex)被检查者向内上方注视,医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时,被检者眼睑迅速闭合,称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反

160、应→间接角膜反射。反射弧:三叉神经眼支→脑桥→面神经核----眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)角膜反射完全消失:见于深昏迷病人。临床医学概要n一、浅反射②腹壁反射方法:病人仰卧,两下肢稍屈,腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应:受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部腹壁反射消失—定位于胸髓7~8节病损中部腹壁反射消失—定位于胸髓8~10节病损下部腹壁反射消失—定位于胸髓11~12节病损上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹症、肥胖、老年人,经产妇。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。临床医学概要n一、浅反射3.提睾

161、反射:用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提。双侧反射消失见于:腰髓1~2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。4.跖反射:见后临床医学概要n二.深反射刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的,故称深部反射。临床医学概要n二.深反射1.肱二头肌反射:医师以左手托扶病人屈曲的肘部,并将拇指置于肱二头肌肌腱上,然后以叩诊锤叩击拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5~6节。2.肱三头肌反射:(tricepsreflex)医师以左手托扶病人的肘部,嘱病人肘部屈曲,然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱,反应为三头肌收缩,前

162、臂稍伸展。反射中枢在颈髓7~8节。临床医学概要n二.深反射3.桡骨骨膜反射:医生左手轻托腕部,并使腕关节自然下垂,然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实,正常反应为前臂旋前,屈肘。反射中枢在颈随5~8节。4.膝反射:坐位检查时,小腿完全松驰,自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢,使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。有些病人精神过于紧张、反射引不出,可嘱病人双手扣起,用力拉紧再试即可引出。反射中枢L2-4。临床医学概要n二.深反射5.跟腱反射:方法:仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位,医生用左手托病人足掌,使足呈过伸位,然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。临床意义:深反射的减弱或消失

163、多系器质性病变,如未梢神经炎,神经根炎,脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。临床医学概要n三病理反射椎体束病损时,失去了对脑干和骨髓的抑制功能,而释放出的足和趾背伸的反射作用。<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善,可以出现上述反射现象。成人患者出现为病理反射。临床医学概要n病理反射babinskioppenheimGordonChaddock临床医学概要n二.深反射①Babinski征:病人仰卧,髋及膝关节伸直,医生手持病人踝部,用钝头竹签由后向前划足底外側,阳性反应为拇趾缓缓背伸,其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。②Oppenheim征:拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压,(+)同Babinski征。③Gordon:拇

164、指和其它四指分置腓肠肌部位,以适度的力量捏,(+)同babinski征。④Chaddock征:竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止,(+)同babinski征。⑤Conda征:将手置于足外侧两趾背面,然后向跖面按压,数秒后突然松开,阳性反应同Babinski征。临床医学概要n二.深反射6.Hoffmann征:医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指,稍向上提,使腕部处于轻度过伸位,然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲,由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应。称为~阳性,为上肢锥体束征,多见于颈髓病变。7.阵挛:阵挛是在深反射亢进时,用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态,则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。踝阵挛、髌

165、阵挛(略)临床医学概要n深反射检查临床医学概要n四、脑膜刺激征膜脑受刺激的表现,脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加常见并重要的体征:1.颈项强直:病人仰卧,以手托扶病人枕部作被动屈颈动作,以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加:颈椎病、骨折、也可阳性。2.Kernig征:病人仰卧,先将一侧髋关节屈成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达135°以上,伸膝受限,疼痛、屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski:病人仰卧,下肢自然伸直,医生左手托住病人枕部,一手置于病人胸前,然后使头部前屈,两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。(五)Lasegue征:神经根受刺激的表现。卧位,两下肢伸直,医师左手置于膝关节上,使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起,正常可抬高70度

166、,仅能抬高30度~40度为阳性,见于坐骨神经痛。临床医学概要n四、脑膜刺激征Kernig征Brudzinski临床医学概要n常用医学检查指标及其临床意义临床医学概要n血常规检查检查内容红细胞白细胞血红蛋白血小板临床医学概要n白细胞计数(WBC)白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。参考范围:成人末梢血(4.0~10.0)×109/L成人静脉血(3.5~10.0)×l09L新生儿(15.0~20.0)×109/L6个月至2岁儿童(5.0~12.0)×109/L临床医学概要n白细胞计数临床意义1.减少疾病:主要见于流行性感冒、再生障碍性贫血、白血病等;药物:应用磺胺药、解热镇痛药、部分抗生素、抗甲状腺制

167、剂、抗肿瘤药等;特殊感染:G-菌感染、病毒感染、寄生虫感染。其他:放射线、化学品(苯及其衍生物)等的影响。临床医学概要n白细胞计数临床意义2.增多生理性:月经前、妊娠、分娩、哺乳期妇女、剧烈运动、兴奋激动、饮酒、餐后、以及新生儿和婴儿。病理性:细菌感染、慢性白血病、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒以及有机磷农药、催眠药等化学药物的急性中毒。影响因素。临床医学概要n白细胞分类计数目(DC)白细胞分类计数参考范围:胞浆内有颗粒中性粒细胞0.50~0.70(50%~70%)嗜酸性粒细胞0.01~0.05(1%~5%)嗜碱性粒细胞0~0.01(0%~1%)胞浆内无颗粒淋巴细胞0.20~0.40(20%~40%)单核细胞0.03~0.08(3%

168、~8%)临床医学概要n中性粒细胞吞噬功能1.增多急性感染或化脓性感染:中度感染可>10.0×109/L;重度可>20.0×109/L,伴核左移。中毒:糖尿病酮症酸中毒。代谢性酸中毒(如尿毒症)、早期汞中毒、铅中毒,或催眠药、有机磷中毒。其他疾病:出血、急性溶血、手术后、恶性肿瘤、粒细胞白血病、严重组织损伤、心肌梗死和血管栓塞等。临床医学概要n中性粒细胞2.减少疾病:伤寒、副伤寒、疟疾、布氏杆菌病、某些病毒感染(如乙肝、麻疹、流感)、血液病、过敏性休克、再生障碍性贫血、高度恶病质、粒细胞减少症或缺乏症、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。中毒:重金属或有机物中毒、放射线损伤等。用药:抗肿瘤药等。临床医学概要n嗜酸性粒细胞吞噬功能,可释放组胺酶

169、,抑制嗜酸性粒细胞及肥大细胞中活性物质的合成与释放,或灭活上述物质。1.增多过敏性疾病:支喘、荨麻疹等。皮肤病与寄生虫病:牛皮癣、湿疹、天疱疮、疱疹样皮炎、真菌性皮肤病、肺吸虫病、钩虫病等。血液病:慢粒、嗜酸粒白血病等。2.减少疾病或创伤:见于伤寒、副伤寒、大手术后、严重烧伤等。用药:长期用激素。临床医学概要n嗜碱性粒细胞有肝素、组胺、慢反应物质、血小板激活因子等,与过敏反应有关1.增多疾病:慢粒、淋巴网细胞瘤、红细胞增多症、罕见嗜酸粒白血病、骨髓纤维化或转移癌等。创伤及中毒:脾切除术后;铅中毒、铋中毒,以及注射疫苗等。2.减少疾病:荨麻疹、过敏性休克等。用药:促皮质激素、激素过量及应激反应等。临床医学概要n淋巴细胞B淋巴细胞分泌抗体,

170、参与体液免疫。1.绝对增多传染病:百日咳、传单等。血液病:急、慢性淋2.减少传染病急性期、放射病、细胞免疫缺陷病、长期用激素。中性粒细胞↑时,淋巴细胞也相对↓。临床医学概要n单核细胞变形运动和吞噬功能,吞噬抗原,传递免疫信息,活化T、B淋巴细胞,在特异性免疫中起重要作用。增多传染病或寄生虫病。血液病:单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期。临床医学概要n红细胞计数(RBC)男性(4.0~5.5)×1012/L女性(3.5~5.0)×1012/L新生儿(6.0~7.0)×1012/L儿童(3.9~5.3)×1012/L1.增多相对性增多:大量失水,血浆量减少,血液浓缩临床医学概要n红细胞计数(RBC)绝对性增多①生理性:缺氧和高原生活、新生

171、儿、剧烈运动或体力劳动、骨髓释放红细胞速度加快等;②病理代偿性和继发性:慢性肺心病、肺气肿、高山病和肿瘤(肾癌、肾上腺肿瘤)患者;③真性红细胞增多:为原因不明,计数可达(7.0~12.0)×1012/L。2.减少造血物质缺乏。骨髓造血功能低下。红细胞破坏或丢失过多继发性贫血临床医学概要n血红蛋白(Hb)运输O2和CO2。测定血红蛋白量减少是诊断贫血的重要指标。参考范围:男性120~160g/L,女性110~150g/L新生儿170~200g/L1.增多疾病:慢性肺心病、紫绀型先天性心、真性红细胞增多症、高原病和大细胞高色素性贫血等。创伤:大量失水、严重烧伤等。2.减少大出血、再障、类风湿关节炎及急、慢性肾炎所致的出血。其他疾病:缺铁,是由

172、慢性反复出血疾病引起,缺B12、叶酸。临床医学概要n血小板计数(PLT)血小板功能:营养和支持毛细血管;止血;凝血。参考范围:(100~300)×109/L1.减少生成减少:骨髓造血障碍、再障、急性白血病、骨髓肿瘤、巨大血管瘤、全身性红斑狼疮、恶性贫血、巨幼细胞性贫血。破坏过多:特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、脾功能亢进、体外循环等。临床医学概要n血小板计数(PLT)分布异常:脾肿大、各种原因引起的血液稀释。其他病:弥散性血管内出血、阵发性睡眠血红蛋白尿症、某些感染(伤寒、黑热病、麻疹、出血热多尿期前、传单、TB和败血症)、出血疾病(血友病)、坏血病、阻塞性黄疸。过敏性紫癜等。用药:药物抑制骨髓、抗血小板药、抗肿瘤药、抗生素、细胞毒药。

173、2.增多创伤:急性失血,脾摘除术后、骨折其他:原发性血小板增多症、慢粒、真性RBC增多症、骨髓瘤、类白血病反应、霍奇金病、恶性肿瘤早期、溃疡性结肠炎等。临床医学概要n红细胞沉降率(ESR)也称血沉,是指红细胞在一定条件下,在单位时间内的沉降距离。男0~15mm/h;女0~20mm/h1.增快生理性:月经、妊娠3m—分娩后3w略增快。病理性增快见于:炎症:风湿病、感染组织损伤及坏死:心梗恶性肿瘤高球蛋白血症2.病理性减慢:红细胞数量明显增多、真性RBC增多症及DIC晚期等。临床医学概要n尿液检查目的(1)泌尿系统疾病的诊断(2)血液及代谢系统疾病的诊断(3)职业病的诊断(4)药物安全性监测临床医学概要n尿液酸碱度(pH)1.增高疾病:碱

174、中毒、感染性膀胱炎、长期呕吐、草酸盐和磷酸盐结石症、肾小管性酸中毒等。用药:碱性药物,如碳酸氢钠、乳酸钠。2.降低疾病:酸中毒、痛风、尿酸盐和胱氨酸结石、尿路结核、肾炎、失钾性的代谢性碱中毒、严重腹泻及饥饿状态。用药:酸性药物,如:维C、氯化铵。临床医学概要n尿比重(SG)成人晨尿1.015~1.025;随机尿1.003~1.030(一般为1.010~1.025)新生儿1.002~1.0041.增高急性肾小球肾炎、心力衰竭、糖尿病、蛋白尿、高热、休克、腹水、周围循环衰竭、泌尿系统梗阻、妊娠中毒症或脱水等。临床医学概要n尿比重(SG)2.降低慢性肾炎、慢性肾功能不全、慢性肾孟肾炎、肾小球损害性疾病、急性肾衰多尿期、尿毒症多尿期、胶原性疾病

175、、尿崩症、蛋白质营养不良、恶性高血压、低钙血症、肾性或原发性、先天性或获得性肾小管功能异常等。临床医学概要n尿糖正常人尿液中尿糖检测为阴性(1)血糖增高性糖尿:①糖尿病最为常见。②其他使血糖升高的内分泌疾病,如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等均可出现糖尿,又称为继发性高血糖性糖尿。③其他:肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。(2)血糖正常性糖尿:又称肾性糖尿,常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿等。临床医学概要n(3)暂时性糖尿;①生理性糖尿:②应激性糖尿:见于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死。(4)假性糖尿:尿中很多物质具有还原性。如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或一些随尿液排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司

176、匹林等,可使班氏定性试验出现假阳性反应。临床医学概要n尿蛋白(PRO)蛋白质进入尿液中,产生蛋白尿。定性:阴性或弱阳性定量:<100mg/L;<150mg/24h临床意义1.肾小球性:肾炎症、肾病综合征、肾肿瘤、糖尿病肾小球等肾损害。2.肾小管性:肾炎、肾小管重金属损伤。3.生理性:剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张,或妊娠期妇女也会有轻微蛋白尿。4.混合性:(肾小球、肾小管同时受损):慢性肾炎。临床医学概要n尿蛋白(PRO)5.溢出性(肾脏正常,而血液中有多量异常蛋白质):多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症出现的本-周蛋白尿、骨骼肌严重损伤及大面积心肌梗死时的肌红蛋白尿。6.药物肾毒性:氨基糖苷类(庆大霉素)、多肽类(多黏菌素)、抗肿瘤

177、药(甲氨蝶呤)、抗真菌药(灰黄霉素)、抗精神病药(氯丙嗪)等。7.其他:如泌尿道感染(膀胱炎、尿道炎)所出现的蛋白尿为假性蛋白尿。临床医学概要n尿沉渣白细胞(LEU)尿液中出现的白细胞超过一定数量,出现白细胞尿。参考范围:阴性阳性意义泌尿系统感染、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎等。女性白带混入尿液时,也可发现较多的白细胞。临床医学概要n尿沉渣管型尿液中的蛋白在肾小管内聚集形成管型,尿液中出现管型是肾实质性病变的证据。常见包括有透明管型、细胞管型(白细胞、红细胞、上皮细胞)、颗粒管型、蜡样管型、脂肪管型和细菌管型。参考范围:0或偶见(0~1/HPF,透明管型)临床意义1.急性肾小球肾炎2.慢性肾小球肾炎3.肾病综合征4.急性肾盂肾炎5.慢

178、性肾盂肾炎6.应用多黏菌素、磺胺嘧啶、顺铂等药物所致。临床医学概要n尿沉渣结晶正常尿有磷酸盐结晶、草酸盐结晶和尿酸盐结晶等。临床意义磷酸盐结晶常见于pH碱性的感染尿液。大量的尿酸和尿酸盐结晶提示白血病和淋巴瘤的化疗期间核蛋白更新增加。尿酸盐结晶常见于痛风。大量的草酸盐结晶提示严重的慢性肾病,或乙二醇、甲氧氟烷中毒。草酸盐尿增加提示小肠疾病。临床医学概要n尿沉渣结晶胱氨酸结晶可见于某些遗传病、肝豆状核变性。酪氨酸和亮氨酸结晶常见于严重肝病患者。胆红素结晶见于黄疸、急性肝萎缩、肝癌、肝硬化、磷中毒等患者的尿液中;脂肪醇结晶见于膀胱尿滞留、下肢麻痹、慢性膀胱炎、前列腺增生、慢性肾孟肾炎患者的尿液中。药物性结晶:服用磺胺药、氨苄西林、巯嘌呤、扑

179、痫酮等药物,可出现结晶尿。临床医学概要n粪便检查正常粪便色泽为黄褐色,婴儿为黄色,均为柱状软便。粪便色泽:1.食物:肉食-黑褐色,绿叶菜-绿色,巧克力、咖啡者-色,西红柿、西瓜-红色,黑芝麻-黑色。2.药物:活性碳、铋制剂、铁制剂-灰黑色;大黄、番泻叶-黄色;保泰松-红或黑色;水杨酸钠-红至黑色;利福平-橘红至红色;华法林、双香豆素、双香豆素乙酯、新抗凝-红。临床医学概要n粪外观临床意义稀糊状或水样—肠道感染性或非感染性腹泻,或急性胃肠炎。大量黄绿色稀便并有膜状物—伪膜性肠炎症;大量稀水便—艾滋病者的肠道孢子虫感染。米泔水样便—霍乱、副霍乱等。黏液便—小、大肠炎。临床医学概要n粪外观冻状便—过敏性肠炎、慢性菌痢等。脓血便—细菌性痢疾、

180、溃疡性结肠炎、直肠式结肠癌、阿米巴痢疾(以血为主,呈暗红果酱色)等。乳凝便—儿童消化不良等。鲜血便—痔疮、肛裂、息肉。柏油便—上消化道出血。白陶土便—阻塞性黄疸等。细条便—直肠癌等。临床医学概要n粪隐血参考范围:阴性粪隐血阳性临床意义1.消化道溃疡:间歇性阳性,出血量大但非持续性。2.消化道肿瘤:出血量小但呈持续性。3.其他疾病临床医学概要n粪便细胞显微镜检查参考范围红细胞:无白细胞:无或偶见上皮细胞:偶见细菌:正常菌群真菌:少量寄生虫卵:无致病性虫卵临床医学概要n粪便细胞显微镜检查临床意义1.白细胞增多见于肠道炎症、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、出血性肠炎和肠道反应性疾病。还可伴有嗜酸性细胞和浆细胞增多。2.红细胞见开痢疾、

181、溃疡性结肠炎、结肠癌等。细菌性痢疾常有红细胞散在,形态较完整;阿米巴痢疾时红细胞则成堆且被破坏。3.吞噬细胞增多主要见于急性肠炎和痢疾。在急性出血性肠炎,有时可见多核巨细胞。4.上皮细胞为肠壁炎症的特征,如结肠炎、伪膜性肠炎。5.真菌:大量成长期用广谱抗生素引起菌群失调。临床医学概要n肝功能检查肝脏生理功能1、人体内各种物质代谢和加工的中枢2、生物转化和解毒功能临床医学概要n血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT,GPT)正常:成人<40U/L升高的临床意义1.肝胆疾病2.其他疾病:急性心梗、心肌炎、心力衰竭时的肝脏瘀血、骨骼肌病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克等。3.用药与接触化学品:肝毒性药临床医学概要n血清天门

182、冬氨酸氨基转移酶(AST,GOP)正常:成人<40U/L升高的临床意义1.心梗:发病后6~8h上升,18~24h达高峰。心绞痛时AST正常。2.肝脏疾病。3.其他疾病:进行性肌肉营养不良、皮肌炎、肺栓塞、肾炎、胸膜炎、急性胰腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血性疾病。4.用药。临床医学概要n血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)正常:男性≤50U/L;女性≤30U/L升高的临床意义肝胆疾病:肝内或肝后胆管梗阻(5~30倍);传染性肝炎、脂肪肝、药物中毒;慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、壶腹癌。胰腺疾病:急、慢性胰腺炎,胰纤维性囊肿瘤,胰腺肿瘤(5~15倍)。其他病:心梗、前列腺肿瘤。用药:苯妥英钠、苯巴比妥、乙醇。临床医学概要n血清碱性磷酸酶(AL

183、P)正常值:♀1~12岁<500U/L;>15岁40~150U/L♂1~12岁<500U/L;12~15岁<750U/L;>25岁45~150U/L升高的临床意义1.肝胆疾病:阻塞性黄疸、胆道梗阻、结石、急或慢性黄疸性肝炎、肝癌、肝外胆管阻塞。2.骨骼病:骨损伤、炎症、骨折恢复期、佝偻病、骨软化症、成骨不全等(ALP生成亢进)。3.用药:他汀类血脂调节药的不良反应。临床医学概要n血清总蛋白正常值:新生儿46~70g/L;成人60~80g/L临床意义1、增高(1)血液浓缩(2)合成增加:多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。2、降低(1)丢失和摄入不足(2)水分增加:水钠潴留或静脉应用过多的低渗溶液。(3)其他疾病:慢性消耗性疾病。临床医学概

184、要n血清白蛋白(albumin)正常值:新生儿28~44g/L;成人35~55g/L临床意义1、降低1.营养不良摄入不足、消化吸收不良。2.消耗增加:慢性消耗性疾病3.合成障碍:肝功能障碍。2、增高严重失水而致的血浆浓缩。临床医学概要n血清球蛋白(Globulin)正常值:20~30g/L临床意义1、增高:以γ-球蛋白为主1.炎症或慢性感染性疾病。2.自身免疫性疾病。3.某些恶性肿瘤。2、降低:合成减少1.生理性减少(出生后至3岁)。2.免疫抑制剂。3.低γ-球蛋白血症。临床医学概要nA/G(albumin/glubilin)比值正常:1.5~2.5:1减少:1.A/G<1:慢性肝炎、肝硬化、肝实质性损害、肾病综合征等。2.急性

185、肝炎早期,A/G比值仍可正常。病情恶化,白蛋白逐渐减少,A/G比值下降;A/G比值持续倒置,提示预防后较差。临床医学概要n乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)为乙型肝炎病毒(HBV)表面的一种精蛋白,是感染早期(1~2月)血清里出现的一种特异血清标记物,可维持数周至数年,甚至终生。正常值:阴性阳性意义1.慢性或迁延性乙肝动期。2.慢性HBsAg携带者(肝功能已恢复正常而HBsAg尚未转阴),或HBsAg阳性持续6个月以上,而携带者既无乙肝症状也无ALT异常者。临床医学概要n乙型肝炎病毒表面抗体(HBsAb)针对HBsAg产生的中和抗体,为一种保护性抗体,表明人体具有一定的免疫力。正常值:阴性阳性意义1.乙肝恢复期,或既往曾感染过HBV,现

186、已恢复,目对HBV具有一定的免疫力。2.接种乙肝疫苗已产生效果。临床医学概要n乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)HBV复制的指标之一。正常值:阴性阳性意义1.活动期乙肝。若持续阳性为慢性乙肝。2.乙肝加重前,HBeAg即有升高,有助于预测肝炎病情。3.HBsAg和HBeAg均为阳性的妊娠期妇女,可将乙型肝炎病毒传播给新生儿,其感染的阳性率为70%~90%。临床医学概要n乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb)是HBsAg的非中和抗体,不能抑制HBV的增殖,出现于HBsAg转阴之后。正常值:阴性阳性意义1.HBeAg转阴,HBV部分被清除或抑制,病毒复制减少,传染性降低。2.部分慢性乙肝炎、肝硬化、肝癌患者可检出抗-HBe。3.在HBeAg和抗-H

187、Bs阴性时,如能检出抗-HBe和抗-HBc,能确诊为乙肝近期感染。临床医学概要n乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)为乙肝核心抗原(HBcAg)的非中和抗体,不能抑制HBV的增殖,却是反映肝细胞受到HBV侵害后的一项指标,为急性感染早期标志性抗体,常紧随HBsAg和HBeAg之后出现于血清中,包括IgM和IgG两型。正常值:阴性阳性意义1.抗HBc-IgM阳性是诊断急性乙肝和判断病毒复制活跃的指标(有较强的传染性)。抗HBc-IgM阳性还可见于慢性活动性乙肝患者。2.抗HBc-IgG阳性,高滴度表示正在感染HBV,低滴度则表示既往感染过HBV。大三阳:表面抗原、e抗原、核心抗体阳性小三阳:表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。临床医学概要n肾功

188、能检查肾生理功能1、分泌和排泄尿液、废物、毒物和药物;2、调节和维持体液容量和成分;3、维持机体内环境的平衡。临床医学概要n血清尿素氮(BUN)测定尿素氮,可了解肾小球的滤过功能。正常值:成人3.2~7.1mmol/L;婴儿、儿童1.8~6.5mmol/L升高意义1.肾脏疾病:慢性肾炎、严重的肾盂肾炎等。BUN高于正常值时说明损害60%~70%有效肾单位。尿素氮测定对于肾功能衰竭,尤其是尿毒症的诊断有特殊价值。2.泌尿系统疾病:结石、肿瘤、尿路结石、前列腺增生、尿路梗阻等引起尿量显著减少或尿闭(肾后性氮质血症)。3.其他:脱水、高蛋白饮食、蛋白质分解代谢增高、水肿、腹水、血循环功能衰竭、急性肝萎缩、中毒性肝炎、胆道手术后、妊娠后期妇女、磷

189、、砷等中毒等。临床医学概要n血肌酐(Cr)正常值:Taffe法:♂62~115μmol/L;♀53~97μmol/L苦味酸法:全血88.4~176.8μmol/L血清:♂53~106μmol/L♀44~97μmol/L增高意义急性或慢性肾小球肾炎等肾脏疾病。早期或轻度损害时,表现为正常;严重肾损害:176~355μmol/L。临床医学概要n血液生化检查血清淀粉酶(AMS)介绍:  血清中的淀粉酶主要来源于胰腺等,另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌。淀粉酶对食物中多糖化合物的消化起重要作用。血清淀粉酶活性测定主要用于急性胰腺炎的诊断。临床医学概要n血液生化检查血清淀粉酶(AMS)正常值:(1)酶速率法(37℃):

190、血清20~90U/L;(2)碘比色:血清:800~1800U/L;(3)BMD法:  成人:25~125U/L;  成人>70岁:28~119U/L。(注:具体参考值请根据各实验室而定。)临床医学概要n血清淀粉酶(AMS)临床意义:①胰腺型淀粉酶增加:A、胰腺疾病:急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺癌、胃十二指肠等疾病。B、药物:促胰腺激素、肠促胰腺肽、缩胆囊素、药物性胰腺炎、噻嗪类、类固醇等、C、胰液从消化道漏出、吸收,消化道穿孔、肠管坏死、腹膜炎、穿通性溃疡等。D、胰液逆流:ERCP(内镜胰胆造影)等胰胆管检查等。临床医学概要n②唾液腺型淀粉酶增加:唾液腺疾病、肿瘤产生淀粉酶、术后、休克、烧伤等。  ③两者淀粉酶均

191、增加:慢性肾功能不全。  ④巨淀粉酶血症:原因不明,羟乙基淀粉静点后。(2)低淀粉酶血症:  ①胰腺淀粉酶减少:因胰腺疾病造成胰脏废用(胰腺全切除、胰腺广范切除、急性暴发性胰腺炎)、重症糖尿病、严重肝病等。  ②唾液腺型淀粉酶减少:唾液腺切除,照射后。临床医学概要n②唾液腺型淀粉酶增加:唾液腺疾病、肿瘤产生淀粉酶、术后、休克、烧伤等。③两者淀粉酶均增加:慢性肾功能不全。④巨淀粉酶血症:原因不明,羟乙基淀粉静点后。临床医学概要n(2)低淀粉酶血症:①胰腺淀粉酶减少:因胰腺疾病造成胰脏废用(胰腺全切除、胰腺广范切除、急性暴发性胰腺炎)、重症糖尿病、严重肝病等。②唾液腺型淀粉酶减少:唾液腺切除,照射后。临床医学概要n肌酸激酶临床意义分布:分

192、布于骨骼肌、心肌、脑甲状腺、肺组织、胃肠平滑肌中,以骨骼肌含量最高,其次为心肌,再其次为脑和胃肠平滑肌。在肌纤维中主要集中于亚细胞结构的上清部分,也少量含于线粒体、微粒体部分。正常情况下,细胞外液的CK浓度仅是细胞内液的1/1000-1/10000。因此,血清中肌酸激酶升高一般提示含有CK的组织细胞的通透性增强或细胞的破坏,尤其是肌纤维的膜通透性异常或肌纤维损害或正在发生损害的可能性。临床医学概要n临床意义:CK升高多见于肌肉病,为肌病诊断中最有诊断价值和最敏感的检查方法之一。不同的疾病的CK升高的幅度不同。一般分轻度(正常值的5倍以下),中度(6-10倍),重度升高(10倍以上)。深圳市儿童医院的CK上限止为175国际单位。因此,患儿家

193、属可以自己判断,患儿CK升高的程度,即轻、中、重度。临床医学概要n血尿酸体内的老旧细胞,还有食物,尤其是富含嘌呤的食物(如动物内脏、海鲜等)在体内新陈代谢过程中,其核酸氧化分解产物就有嘌呤(这种内源性的嘌呤占总嘌呤的80%)。体内产生嘌呤后,会在肝脏中再次氧化为(2,6,8--三氧嘌呤)又称为尿酸。2/3尿酸经肾脏随尿液排出体外,1/3通过粪便和汗液排出。可见,嘌呤是核酸的氧化分解的代谢产物,而尿酸是嘌呤的代谢最终产物,其中的嘌呤环没有解开。临床医学概要n正常情况下,体内的尿酸大约有1200毫克,每天新生成约600毫克,同时排泄掉600毫克,处于平衡状态。但如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化,则体内尿酸潴留过多,当血液尿酸浓

194、度大于7毫克/分升,s使人体体液变酸,影响人体细胞的正常功能,长期置之不理将会引发痛风。另外过于疲劳或是休息不足亦可导致代谢相对迟缓导致痛风发病。临床医学概要n正常范围血尿酸男0.21~0.44毫摩/分升(3.5~7.4毫克/分升);血尿酸女0.15~0.39毫摩/分升(2.6~6.57毫克/分升)。。临床医学概要n血尿酸增高:常见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功能减低、多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。血尿酸减低:见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。临床医

195、学概要n血糖与血脂检查血糖与糖化血红蛋白血清总胆固醇三酰甘油酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇临床医学概要n血糖与糖化血红蛋白血糖是指血液中各种单糖的总称,包括葡萄糖、半乳糖、果糖和甘露糖等,但主要是葡萄糖。正常人清晨空腹时静脉血糖浓度为3.89-6.11mmol/70-110美国/dL)。临床上将空腹血糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dL)称为低血糖。低血糖不是一种独立的疾病,而是一种生化异常的表现,是由多种原因引起的临床综合症临床医学概要n血糖与糖化血红蛋白高血糖生理性高血糖:见于饭后1~2小时;摄入高糖食物;也可由运动、情绪紧张等因素引起。病理性高血糖:1、糖尿病是造成高血糖最常见的原因之一。2、颅内压升高,如颅内出

196、血,颅外伤等。3、由于脱水引起的高血糖,如呕吐、腹泻和高热等也可使血糖升高。4、胰岛α细胞瘤临床医学概要n糖化血红蛋白糖化血红蛋白为血红蛋白两条B链N端的颉氨酸与葡萄糖化合而成。是不可逆反应,其量与血糖浓度成正相关,其中以HBA1C为主。红细胞在血循环中的寿命为120天,所以可以观测到之前120天的平均血糖水平。临床医学概要n糖尿病监测的“金标准”随着人们对糖尿病知识的逐步了解,多数人已意识到空腹和餐后2小时血糖监测的重要性,并常常把二者的测定值作为控制血糖的标准。其实不然,空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准,而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白。空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平,容易受到进食和糖代谢等相关因素的影

197、响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平,且受抽血时间,是否空腹,是否使用胰岛素等因素干扰不大。因此,国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南,明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好,糖化血红蛋白就不可能达标。临床医学概要n糖化血红蛋白和血糖有何差别血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。血糖测试结果反映的是即刻的血糖水平。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情况。临床医学概要n在糖尿病监测中的意义糖化血红蛋白的特点决定了它在糖尿病监测中有很大的意义:(1)与血糖值相平行。血糖越高,糖化血红蛋白就越高,所以能反映血糖控

198、制水平。(2)生成缓慢。由于血糖是不断波动的,每次抽血只能反映当时的血糖水平,而糖化血红蛋白则是逐渐生成的,短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高;反过来,短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定,故可以在餐后进行测定。(3)一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定,不易分解,所以它虽然不能反映短期内的血糖波动,却能很好地反映较长时间的血糖控制程度,糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。(4)较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例,所以不受血红蛋白水平的影响。临床医学概要n血清总胆固醇(TC)正常值:两点终点法:3.1~5.7mmol/L胆固醇酯/总胆固醇:成人0.60~0.

199、75临床意义1.增高动脉粥样硬化,高脂血症等。其他疾病:慢性肾病期、糖尿病、甲状腺功能减退、胆道梗阻、饮酒过量、急性失血及家族性高胆固醇血症。用药:避孕药、甲状腺激素、激素、抗精神病药。2.降低甲亢、严重肝衰竭、急性肝坏死、肝硬化等。感染和营养不良、再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血。临床医学概要n三酰甘油酯(TG)正常值:0.56~1.70mmol/L临床意义1.增高(1)动脉硬化及高脂血症。(2)其他病:胰腺炎、肝胆疾病、阻塞性黄疸、肥胖、糖尿病、糖原累积症、严重贫血、肾病综合征、甲状腺功能减退、皮质醇增多症等。(3)生理性:长期饥饿、高脂饮食、大量饮酒(假性升高)。(4)用药:雌激素、甲状腺激素、避孕药。2.减少甲低、肾上腺皮质

200、功能减退、肝功能严重障碍等。临床医学概要n低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)是运输胆固醇到肝外组织的主要运输工具,被认为是动脉粥样硬化的主要致病因子。正常值:1.9~3.61mmol/L临床意义1.增多:胆固醇增高可伴有TG增高,临床表现为Ⅱa型或Ⅱb型高脂蛋白血症,常见于饮食中含有胆固醇和饱和脂肪酸、低甲状腺素血症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、肝脏疾病、糖尿病、血卟啉症、神经性厌食、妊娠等。2.降低:营养不良、慢性贫血、肠吸收不良、骨髓瘤、严重肝脏疾病、高甲状腺素血症、急性心肌梗死等。临床医学概要n高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白。正常值:1.04~1.55mmol/L降低是临床意义1.动脉硬化及高脂血症

201、。2.其他病:重症肝硬化、重症肝炎、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、创伤、心肌梗死、甲状腺功能异常、尿毒症。3.生理性:吸烟、肥胖、严重营养不良、静脉内高营养治疗及应激反应后。临床医学概要n第五节 医学影像检查技术学合肥职业技术学院胡学庚临床医学概要n前 言影像诊断学科是由影像诊断学和影像检查技术学两大部分所组成,它们是互相联系、互相依存、不可分割的整体。影像检查技术学是影像诊断学的基础。它担负着影像科的首诊(首先接诊)任务。随着高、精、尖影像设备的进一步开发、完善,影像检查技术更显得尤为重要。临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要nX线检查技术的应用X线检查技术可分为普通检查、特殊检查和造影检查三大类。一、普通检查(Rou

202、tineexamination)(一)透视(Fluoroscopy)1、简便、经济、快速、多角度转动观察、动态;2、影像空间分辨率差(暗室);3、增强管空间分辨率↑(明室),管KV↑、管MA↓、剂量↓,但设备较贵;4、影像细节显示欠清(与摄片比),不利于防护,无永久记录。临床医学概要nX线检查技术的应用(二)普通X线摄影(Plainfilmradiography)1、照片空间分辨率较高,不受体厚或密度影响,X线量较透视↓,有永久记录;2、静态、费时。临床医学概要n(三)、特殊检查(Specialexamination)1、体层摄影(Tomography)(1)分纵断体层及横断体层(已淘汰);(2)纵断体层概念:使与人体纵轴相平行的某一

203、层组织显示清楚,而其上下组织模糊;方法:被检体不动,X线管、增感屏、胶片作同步反向匀速运动;轨迹:直线、圆弧、圆、椭圆、内圆摆线等;运用原则:从侧位片上定冠状面体层的深度、层距、层面厚度;从正位片上定矢状面体层的深度、层距、层面厚度。临床医学概要n临床医学概要n2、高千伏摄影(Highkilovoltphotography)(1)120KV↑,∵散射线↑,∴采用12:1↑滤线栅和r值↑的X线胶片,mAs量↓,辐射线量↓。(2)常用于胸部、心脏、胸部肿块的检查。临床医学概要n3、软X线摄影(SoftX-rayphotography)(1)40KV↓,钼靶。(2)常用于乳腺、阴茎、咽喉侧位的检查。临床医学概要n4、放大摄影(Mag

204、nifyphotography)(1)能够显示器官的细微结构,此方法常用于骨小梁、关节间隙。(2)放大率:放大率=Magnifying=Power焦片距焦物距Focus-filmDistanceFocus-substanceDistance临床医学概要n二、数字X线成像检查计算机X线摄影(Computedradiography;CR)数字X线成像  数字X线摄影(Digitalradiography;DR)数字减影血管造影(Digitalsubtractionangiography;DSA)(一)CRCR是一种X线平片数字化的比较成熟的技术。1、工作原理:X线管照射人体→X线成像信息的成像板(Imagingplate;IP)→信息读出处理

205、→数字式平片影像。临床医学概要n2、功能优点:CR系统使常规X线摄影的模拟信息直接转换为数字信息;CR系统能提高图像的分辨、显示功能,突破常规X线摄影技术的固有局限性;CR系统采用计算机技术,实施各种图像后处理(Post-processing)功能,增加显示信息的层次;CR系统能降低X线摄影的辐射剂量,减少辐射损伤;⑤CR系统获得的数字化信息可传输给图像存档与传输系统(Picturearchivingandcommunicationsystem;PACS)实施远程医学(Tele-medicine).临床医学概要n3、功能缺点:时间分辨率差,不能满足动态器官和结构的显示;空间分辨率差,与常规X线屏—片系统比较。临床医学概要n

206、临床医学概要n(二)DR概念:DR是在X线电视系统的基础上利用计算机数字化处理,使模拟视频信号经过采样,模/数转换后直接进入计算机中进行存储、分析和保存的技术。1、工作原理:(系统控制器、高压X线发生器触发)X线管→准直器(定位)→人体→影像增强管(光学系统)→摄像机→模拟视频信号采集、模/数转换(Analogtodigit;A/D)→计算机中(存储、分析、保存)。临床医学概要n2、功能特点:DR空间分辨率高,动态范围大,可观察对比度低于1%,直径大于2mm的物体;DR的X线剂量低,在病人身上测量到的表面X线剂量只有常规摄影的1/10;X线信息数字化后可用计算机进行处理;临床医学概要n2、功能特点DR系统通过改善影像的细节降低

207、图像噪声、灰阶、对比度调整、影像放大、数字减影等,显示出在未经处理的影像中所看不到的特征信息;DR系统量子检出效率(Detectivequantumefficiency;DQE)可达60%以上。DR系统借助人工智能等技术对影像作定量分析和特征提取,计算机辅助诊断。临床医学概要n3、DR摄影方式包括:硒鼓方式;直接数字X线摄影(Directdigitalradiography;DDR);电荷耦合器件(Chargecoupleddevice;CCD)摄影机阵列方式等各种方式。4、DR图像优点:较高分辨率;图像锐利度好,细节显示清楚;X线剂量小,曝光宽容度大;可根据临床需要进行图像后处理;实现放射科无胶片化,科室之间、医院之

208、间网络化,便于教学与会诊。临床医学概要n临床医学概要n(三)DSADSA是影像增强技术、电视技术和计算机技术与常规的X线血管造影相结合的一种新的医学检查方法。1、工作原理:X线照射人体→经影像增强器转变成荧光图像→将图像处理成电子信号→输入电子计算机→模/数转换、放大→数字化图像[造影剂未达欲检部位前摄取的影像称为蒙片(mask),造影剂到达欲检部位时所摄取的影像称为被减影图像]→mask与被减影片数据相减→血管影像数据→数/模转换→数字减影图像(只有血管的图像)。临床医学概要n2、减影方式:光学减影法(传统):蒙片→注入造影剂后照片→相重叠→曝光→负片→正片(已淘汰)时间减影法(现代):上面所描述过程。能量减影法(现代):技术不成熟

209、,未能全面开展。3、DSA优点:图像消除了骨骼和软组织结构;采集快速,随意重放;同一部位可重现减影或不减影影像;可存盘(save)或通过同步录像或多幅照相机或刻录机将影像永久保留;可实时将透视像放大1-4倍,也可根据诊断需要将存盘影像重新调出(load);能动态观察血管在造影各期中的表现;临床医学概要n⑦应用数字减影技术,可将造影剂稀释减量;⑧数字减影有描绘血管图(Roadmap)4、DSA缺点:碘过敏患者禁止此项检查;受检者的呼吸动作、肢体活动、肠道蠕动、心脏搏动、肌肉收缩等均影响效果;空间分辨率不如传统X线技术高。临床医学概要n三、造影检查(Contrastmediaexamination)1、普通X线检查→人体自

210、身组织天然对比(如胸片)→形成影像。2、造影检查→将对比剂引入器官内或周围→人为形成密度差→形成影像。造影检查明显扩大了X线检查范围。3、对比剂分易被X线穿透和不易被X线穿透两大类。↓↓阴性造影剂   阳性造影剂↓↓氧气、二氧化碳  钡剂、碘剂4、对比剂引入人体内方法有直接引入(逆行造影、经皮肝穿等)和生理积聚(如IVP、胆道静脉造影等),使用对比剂应注意药物反应。临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要nCT检查技术的应用(X-rayComputedTomography;X-CT)X线电子计算机断层摄影术X线电子计算机由英国EMI公司的工程师于1969年设计成功,1972年公诸于世。它是一种对穿透射线所经过的物质断面进行扫描,通过计

211、算机技术而显示此层面结构的装置。其本质仍是一种X线断层图像。其图像逼真、清晰、密度分辨率高,解剖关系明确,对病变的定位和定性诊断较普通X线有明显提高,已成为临床常用的影像检查方法。CT自上世纪70年代初开始应用临床以来,经过多次升级换代,其结构和性能不断完善和提高,由最初的普通头颅CT机发展到现在的高档滑环式螺旋CT(SpiralCT;HelicalCT)和电子束CT(ElectronbeamCT;EBCT)。临床医学概要n一、基本原理(Basictheory)CT是用X线束对人体某部位按一定厚度的层面扫描,由探测器(detector)接受透过该层面的X线,并把它转换成电流,再经模/数转换器(A/Dconvertor)转变为数字信号,输入

212、计算机处理。图像的形成有如对选定层面分成若干个体积相同的小方体(即体素)扫描,其所得信息经计算机处理而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数,尔后进行处理,再排成矩阵,即数字矩阵(DigitalMatrix),经数/模转换器(D/Aconvertor)把数字矩阵中每个数字转换成由黑到白不等灰度的小方块,即像素(pixel),并按矩阵排列,然后显示在监视器上,即构成CT图像。二、结构(Constitution)1、X线系统X线管;高压发生器;X线控制器。X-CT2、数据检测系统探测器;检测回路;模/数转换器。System3、数据处理系统电子计算机;图像显示器;多幅照像机;磁盘;磁带;宽行打印机。4、操作控制系统操作台;

213、键盘;鼠标;触摸屏。5、扫描机架机架;诊断床。临床医学概要n三、分代(Classify)第一代:由笔形X线束加单个探测器组成的扫描结构对人体进行平移加旋转的扫描运动,扫描速度缓慢,一般扫描一层需要2-3分钟,仅适用于头颅。第二代:由扇形X线束代替第一代笔形X线束,探测器增加到几十个,扫描时间减至10-90秒,可用于头颅和体部。第三代:把第一代、第二代的平移旋转式扫描改成了单纯的旋转加旋转式,探测器增加达几百个,扫描时间缩短到2-10秒,矩阵像素也扩大到512×512,适用于全身各部位检查。第四代:探测器数目增加到一千个以上,并固定在扫描架四周,仅球管绕患者旋转(即旋转固定式),并多采用滑环技术,使扫描进一步缩短,并且可以进行螺旋

214、扫描。第五代:即超高速CT,采用电子枪结构,在扫描速度上有飞跃发展,1秒内可扫描17层,故尤其适用于心脏动态检查,此外,还能进行血流量的测定,三维图像重建,电影动态摄影,功能诊断等,故又称电影CT(CineCT).临床医学概要n四、优点(Advantage)极高的密度分辨率是CT成像的最大优点。CT能分辨3Hu的密度差,通过窗宽、窗位的调节,微小的CT值差别便可用明显的灰度差别予以显示,使普通X线成像难以显示的组织,如脑实质、纵隔、肝脏、脾脏、肾脏、胰脏等腹内实质性脏器以及椎间盘、前列腺、子宫等能很好地显示其内部结构和微小的病变、病灶、窗宽、窗位的随意调节能最大限度地减少不需要的组织结构,使病灶显示最隹。检查方法简便,快捷、无痛苦、无创伤

215、,在放射领域中很快得到了迅速发展,应用面也越来越广。五、缺点(Defect)1、含有放射线;2、曝光总时间较长,易产生运动性伪影;3、空间分辨率较差,有部分容积效应;4、检查费用较贵。临床医学概要n六、检查准备(一)阅读CT会诊申请单,嘱受检者带以往影像资料和化验结果。(二)腹部检查前4-8小时应禁食(急诊除外);扫描前二天,服泻药,少食水果和蔬菜(避免产气);扫描前一周不作胃肠钡剂造影,不服含金属的药物;扫描前需口服2-3%碘水溶液800-1000ml(用60%复方泛影葡胺稀释),胃肠道病变和胆系结石的病人CT检查前口服清水或脂类对比剂,盆腔检查前1小时尚需清洁肠道,以提高病变的显示能力。其它部位扫描不需禁食和特别准备;胸腹部

216、检查前应训练病人平静呼吸与屏气,喉部扫描嘱病人不要作呑咽动作,眼部扫描时,嘱病人两眼球向前凝视闭眼不动。儿童或不合作的病人可用镇静剂甚至麻醉药物以制动,危重病人需请临床科室的医护人员陪同并监护。增强扫描的病人应预先碘过敏的试验,并要求病人或家属在碘对比剂检查说明书上签名。去除扫描范围内病人穿戴的金属物体,发卡、耳环、假牙、金属拉链、皮带扣等(颅脑术后脑内置放金属夹的病人不宜作头颅检查,心脏起搏器病人不宜作胸部检查)。临床医学概要n七、检查方法(一)CT检查体位:横断层面扫描(即轴位);冠状层面扫描(颅面部)。(二)CT检查过程:待病人摆位毕先扫定位图以确定扫描范围,然后按设定好的扫描程序开始扫描。(三)CT检查技术:普通扫描(

217、plainscan)特殊扫描(如薄层,用于中耳、胸部等);增强扫描(contrastscan);造影CT(高压注射器、A或V)CT容积扫描(螺旋或电影CT)三维重建(3-dimentionalreconstructions;3DR)。临床医学概要n八、临床应用及限度(一)颅脑CT:1、适应症:颅内肿瘤、脑出血、脑梗塞、颅脑外伤(血肿、气脑等)、颅内感染、脑寄生虫病、脑先天性畸形、脑萎缩、脑积水及脱髓鞘病等。2、优点:CT已完全代替常规X线颅脑检查—如气脑造影(脑池),脑室造影等;螺旋CT的脑血管三维重建可获得比较精细和清晰的血管三维图像。3、缺点:对于脑血管畸形的诊断,CT不如DSA;对于颅底及后颅窝病变的诊断,CT不如MRI。

218、临床医学概要n(二)头面颈部CT:1、适应症:眼眶和眼球良恶性肿瘤、眼肌病变、乳突及内耳病变、耳的先天性发育异常、鼻窦和鼻腔的炎症及肿瘤(尤其鼻咽癌)、喉部肿瘤、甲状腺肿瘤、颈部肿块等。2、优点:有较好的定位、定量、定性能力,已成为常规检查方法。临床医学概要n(三)胸部CT:1、适应症:用于诊断气道、肺、纵隔、胸膜、胸壁、膈肌、心脏、心包和主动脉疾病等。2、优点:对于支气管肺癌的早期诊断、显示肺癌的内部结构、观察肺门和纵隔有无淋巴结转移、淋巴结结核、纵隔肿瘤的准确定位、显示肺间质和实质性病变—较普通X线有显著的优越性;对于观察心包疾患、显示主动脉瘤、主动脉夹层的真假腔、显示冠状动脉和心瓣膜的钙化、大血管壁的钙化—有较大的优势;电子

219、束CT可较好地显示心肌、心腔及冠状动脉的病变。临床医学概要n临床医学概要n(四)腹部和盆腔CT:1、适应症:用于诊断肝、胆、胰腺、肾、肾上腺、膀胱、前列腺、子宫及附件、腹腔及腹膜后病变。2、优点:对于明确占位性病变的部位、大小及与邻近组织结构的关系、淋巴结有无转移等———具有重要作用;对于炎症性和外伤性病变———能较好地显示;对于胃肠道病变--CT可较好地显示肿瘤向胃肠腔外侵犯的情况,以及向邻近和远处转移的情况,但显示胃肠道腔内病变应以胃肠道钡剂检查为首选。临床医学概要n临床医学概要n(五)脊柱和骨关节CT:1、适应症:用于诊断退行性病变、椎管狭窄、椎间盘病变、脊柱外伤、脊柱肿瘤、骨关节病变等。2、优点:对骨关节病变,可显示肿

220、瘤的内部结构和肿瘤对软组织的侵犯范围—补充普通X线照片的不足。3、缺点:显示脊髓病变不如MRI敏感。临床医学概要n临床医学概要n九、注意事项(一)CT的射线源是X线,应注意防护,其防护措施同普通X线。(二)CT增强扫描时,对比剂量大、注射速度快,有引起不良反应或过敏反应的可能。(三)尽量使用非离子型对比剂(如优维显、碘必乐等),以减少不良反应,一旦出现过敏反应需及时抢救,CT室应常备必需的急救药品以防不测。(四)病情较重的,不宜过多搬动的病人,临床应先控制病情,待病人情况隐定后再作CT检查。临床医学概要nMRI检查技术一、概念(Concept)MRI是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频(radiofrequency;RF)脉冲

221、,使人体组织中的氢质子受到激励而发生磁共振现象,当中止RF脉冲后,氢质子在驰豫过程中发射出射频信号(MR信号)而成像。二、发现与应用(Discoverandapply)1、MR现象是1946年由美国Bloch和Purcell发现的,他们由此而获得1952年诺贝尔奖。2、1971年美国纽约州立大学生理学教授Damadiam在肿瘤的MRI研究中发现,鼠肿瘤组织与正常组织的核驰豫时间有明显的差异,提出可用MRI所获得的信号使瘤成像,并用于临床诊断的设想。3、1972年,Lauterbur利用磁共振对重建人体器官的影像进行研究,1973年获得成功。4、1978年英国EMI公司发表了第一张头部磁共振扫描像。从此,MRI成为当代最先进的诊断手段进入医学

222、界,继X-CT后,又在医学界引起一场更为深刻的革命。临床医学概要n三、结构(Constitution)1、磁体:主磁体;梯度线圈;射频线圈;2、谱仪系统:图像显示设备;重建的一整套磁共振成像系统设备;(MRIsystem)3、大型电子计算机系统;4、操作台:主诊断台(控制扫描);卫星诊断台;5、屏蔽系统:射频屏蔽;磁屏屏蔽。四、特点(一)MRI以射频脉冲作为成像的能量源;(二)MRI图像对脑和软组织分辨率极佳;(三)MRI多方位成像;(四)MRI多参数成像;(五)MRI除了能进行形态学研究外,还能进行功能、组织化学和生物化学方面的研究。(六)MRI具有流空效应,能进行血管MRI检查。临床医学概要n五、主要用途(一)MR

223、I特别适合于--中枢神经系统、头颈部、肌肉关节系统、心脏大血管系统的检查。(二)MRI也适合于--纵隔、腹腔、盆腔实质性器官及乳腺的检查。(三)在中枢神经系统:对于颅颈交界区、颅底、后颅窝、椎管内病变—MRI为最佳检查方法;对于脑瘤、脑血管病、感染性疾病、脑变性疾病、脑白质病、颅脑先天发育异常等—MRI具有极高的敏感性,在发现病变方面优于CT;对于脊髓病变如肿瘤、脱髓鞘疾病、脊髓空洞症、外伤、先天性畸形等—MRI为首选方法。(四)在头颅部:MRI的应用大大地改善了眼、鼻窦、鼻咽腔、颈部软组织病变的检出、定位、定量与定性;MRA(magneticresonanceangiography)技术对显示头颅部血管狭窄、闭塞、畸形以及颅内动脉瘤具有重

224、要价值。临床医学概要n(五)在肌肉关节系统:--MRI为影像检查的主要手段之一;对于关节周围病变、股骨头无菌性坏死、松质骨细微结构的破坏、骨小梁骨折、骨髓腔内病变—MRI具有重要的诊断价值;电影MRI技术还可以进行关节功能的检查。(六)在心血管系统:使用心电门控和呼吸门控技术可对大血管病变如主动脉瘤、主动脉夹层、大动脉炎、肺动脉栓塞、大血管发育异常及心肌、心包、心腔等病变进行检查。(七)在纵隔、腹腔、盆腔:MRI的流动效应,使之能在静脉不注射对比剂的情况下,直接对纵隔内、肺门区以及大血管周围实质性肿块与血管做出鉴别;对于纵隔肿块、腹腔及盆腔器官如肝、胰、肾、肾上腺、前列腺病变的发现、诊断与鉴别诊断—MRI也具价值。(八)MRI对软组织极佳

225、的分辨率使其成为诊断乳腺病变有价值的方法。临床医学概要n脉冲序列;流动现象的补偿技术;伪影补偿技术;特殊成像技术;心电门控技术;呼吸门控技术;各种线圈的应用。六、主要内容a、磁共振血管成像;b、磁共振水成像(magneticresonancehydrography);c、磁共振脑功能成像(functionalmagneticresonance;fMRI)d、化学位移成像(chemicalshiftimaging)磁共振波谱分析(magneticresonancespectroscopy;MRS)影像显示技术生化代谢分析MRI检查技术MRI检查方法:分为普通扫描和静脉内注入对比剂的增强扫描。临床医学概要n七、限度(一)对带有

226、心脏起搏器或体内带有铁磁性物质的病人不能进行检查;(二)危重症病人不能进行检查;(三)难以对以病理性钙化为特征的病变作诊断,对钙化的显示远不如CT;(四)常规扫描信号采集时间较长,使胸腹检查受到限制;(五)对质子密度低的结构如肺、皮质骨显示不佳;(六)设备昂贵;(七)检查费用大。临床医学概要n临床医学概要n超声检查技术一、概念及特性(一)超声检查(ultrasoundexamination)是根据声像图特征对疾病作出诊断。(二)超声波与光相似,呈直线传播,有反射、散射、衰减及多普勒效应等物理特性。(三)超声诊断仪人体内遇不同组织或器官的分界面形成回声接收、放大、处理荧光屏(声像图)。将超声发射在人体内传播的超声波反射散射携带信息的回声信

227、号以不同形式将图像临床医学概要n二、特点(一)无放射性损伤,属无创性检查技术;(二)信息量丰富,其灰阶断面图像层次清楚,对某些软组织成像接近解剖真实结构;(三)对活动的界面能作出实时显示,便于动态观察;(四)体内的含液性器官在不需要任何对比剂的情况下便能显示管腔结构,如体内有血流的各类血管、含胆汁的胆囊、含尿液的膀胱等;(五)对小病灶有良好的显示能力,实质性脏器内2--3mm的囊性或实质性病灶已能清晰显示;(六)能取得各种方位的断面图像,并能根据声像图特点对病灶精确定位和测量大小;(七)能及时取得结果,并可反复多次重复观察;(八)设备轻便易操作,危重病人可作床边检查。临床医学概要n三、主要用途(一)检测实质性脏器的大小、形状及物理特性;

228、(二)检测囊性器官的大小、形状、走向及某些功能状态;(三)检测心脏、大血管及外周血管的结构、功能与血流动力学状态;(四)鉴别脏器内占位性病变的物理性质、部分可鉴别良、恶性;(五)检测有无积液、并对积液量作出初步估计;(六)随访经药物或手术等各种治疗后病变的动态变化;(七)超声引导下穿刺、活检或置入导管,进行辅助诊断或某些治疗。临床医学概要n四、主要内容(一)超声解剖学和病变的形态学研究超声检查可以得到各脏器的断面图像,声像图的基础为解剖、生理学和病理学的形态组织学改变,这种改变与声像图之间有着密切的联系,可作出病变定位、定量、定性诊断。(二)功能性检查通过检测某些脏器、组织的生理功能的声像图变化或超声多普勒图上的变化作出功能性诊断,如用超

229、声心动图和多普勒超声检测心脏的收缩及舒张功能;用实时超声观察胆囊的收缩和胃的排空功能;多普勒超声技术发展使超声从形态学检查上升至“形态--血流动力学”联合检查,使检查水平进一步提高。(三)器官声学造影的研究声学造影--即将某种物质引入“靶”器官或病灶内,以提高图像信息量的方法。在心脏疾病的诊断方面已取得良好效果,目前这一技术已推广至腹部及小器官的检查。(四)介入性超声(interventionalultrasound)的应用介入性超声包括内镜超声、术中超声和超声引导下穿刺诊断和治疗。介入性超声的发展促使了超声检查与临床及病理组织细胞学的密切结合,进一步提高了超声检查水平并扩大了应用范围。临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医

230、学概要n五、限度(一)由于超声的物理性质,使超声对骨骼、肺和胃肠的显示较差,影响成像效果和检查范围;(二)声像图所表现的是器官和组织声阻抗差改变,缺少特异性,因此对病变性质的判断,需综合分析并与其它影像表现和临床资料相结合才可靠;(三)声像图是人体组织结构的某局部断面图像,对脏器和病灶整体的空间位置和构型很难在一幅图上清晰显示;(四)病变过小或声阻抗差不大,不引起反射,则难以在声像图上显示出来;(五)脉冲多普勒超声的最大显示频率受到脉冲重复频率的限制,在检测高速血流时容易出现混淆重叠,而连续多普勒超声又缺乏距离分辨能力。(六)超声设备的性能,检查人员的技术和经验也会影响检查结果的准确性。临床医学概要n各种检查技术的综合应用各种检查技术都

231、有其长处与不足。对于临床拟诊病变影像学检查技术的选择应当是由简单→复杂;无创或损伤小的→损伤较大的;能用一种方法的→不用多种;能用费用低的→不用费用较高的;总之检查技术的选择应遵循简便、安全、费用低廉且能达到诊断目的的原则。一、检查技术简繁的选择如临床怀疑骨折,行普通X线平片检查即可;疑有脑出血病人,直接CT扫描即可,但需明确病人出血的病因诊断时,仍需应用CTA、MRA或直接由DSA来确定是血管畸形还是动脉瘤破裂所致;临床怀疑肺癌在胸平片发现肺肿块时,应选用CT,发现病变后欲了解其肿块边缘、密度、钙化、卫星灶、有否毛刺、分叶等需作1-2mm层厚的薄层CT扫描,如仍难定性则需在CT引导下穿刺活检确诊。临床医学概要n二、检查技术的损伤性检查中

232、的损伤包括X线电离辐射、检查中操作损伤、并发症及过敏反应等。1、X线电离辐射损伤主要指普通X线、CR、DR、CT、发射体层成像(emissionCT;ECT)、正电子发射体层成像(positronemissiontomography;PET)的检查。一般一次性检查所用的放射剂量均在安全范围内,不会对人体造成放射性损伤,但反复、多次或长时间的检查则对人体不利。2、检查中操作损伤主要指DSA检查的导管插入、脑池造影CT检查的腰穿、诊断性介入操作等。但只要严格按操作规程进行,一般不会造成严重的并发症。3、需使用对比剂的病人,检查前一定要做好碘过敏试验,阴性结果时再进行检查。术前应用类固醇药物,尽量使用非离子型对比剂(等渗),以减少或减轻过敏反应的

233、发生。同时作好抢救器械、药物治疗准备,术前应向病人或家属解释清楚检查中可能发生的情况并签字为证。临床医学概要n三、影像检查费用的考虑如当临床怀疑腹部肿块时应当首选超声检查,这种方法费用低、检查简便、无损伤又可明确诊断或提示诊断;临床出现神经系统症状、体征并怀疑颅内占位时,首先应作CT扫描,一旦怀疑为脑转移瘤时应使用常规对比剂2-3倍的剂量作MRI增强扫描,以尽可能多地发现病灶,同时要常规作胸部CT,因为脑转移瘤大多数来自肺癌,这样既可找到原发灶也可尽可能多地发现转移灶。临床医学概要n医学图像存储与传输系统1992年,美国放射学会与国际电气制造业协会联合制定并颁布了DICOM(digitalimageandcommunicationinm

234、edicine)3.0,即医学数字影像和传输标准。系统服务器存储服务器在线存储设备离线存储设备WEB服务器院内其他相关部门服务器医院信息管理系统病人登记管理系统DICOM网关非DICOM网关DICOM胶片打印影像管理系统影像诊断中心DICOM设备非DICOM设备网络主干PACS系统结构临床医学概要n一、特点PACS具有以下特点:1、图像质量高,存储、传输无失真,传送速度快。2、影像存储无胶片化,大大节约了胶片开支和管理费用。3、影像资料的共享,使医生可调阅病人不同时间和不同种类的影像资料进行比较分析,提高诊断疾病的准确率。4、影像资料读片快捷化,可迅速、方便地在临床各科室随时调阅图像进行阅览与诊断,显著地提高了工作效率。5、远程会诊,实现

235、与医院信息系统(hospitalinformationsystem,HIS)的连接,使医学影像资料与文字资料集合成一个完整的电子病历,克服时域和地域上的限制,开展多学科会诊、异地影像会诊。二、主要用途完整的PACS主要包括图像获取、大容量数据的存储、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的网络等五个单元。临床医学概要n三、主要内容(一)标准化技术DICOM3.0定义了包括病人信息、检查信息和相关图像参数的图像数据以及图像本身数据的图像格式;定义了图像通过点对点方式、网络方式、文件方式等进行交换的方法和规范。DICOM3.0标准采用面向对象的方法,使图像采集、存储、通迅更加便利于计算机进行处理。(二)图像信息的采集1、数字图像的采集;2、

236、视频图像采集,一般采用图像采集卡,通过A/D转换把模拟信号变为数字信号存入计算机。3、已存胶片图像数据的采集,为了尽可能减少采集图像时的失真,选用的数字化设备要有相当高的空间分辨力和足够的灰度范围。(三)图像存储基本要求是满足海量的数据存储和调用。目前存储设备主要有硬盘、光盘、磁带机、磁盘阵列等,可满足在线和离线诊断的要求。(四)图像压缩图像压缩技术分为有损图像压缩技术和无损图像压缩技术,前者具有较高的压缩比,后者较低、(五)图像显示、处理和传输网络使用计算机技术,可进行边缘增强、灰度变换、对比度增强、降噪、锐化、滤波和伪彩色等一系列后处理,又可采用搜寻、回放、缩放、窗口技术等多种显示方式临床医学概要n四、限度1、PACS价格昂贵;2、标

237、准化问题尚未完全解决;3、PACS除影像医生、技术人员外,还需要计算机、网络、管理等多方面技术人员的相互配合。临床医学概要n心电图检查合肥职业技术学院胡学庚临床医学概要n临床医学概要n内容安排基础知识正常心电图临床医学概要n目的与要求1、掌握心电图各波段的组成及生理意义(重点)2、掌握心电图各波段命名(重点)临床医学概要nEinthoven.Willem1903年出生,荷兰科学家命名了心电图的波名研制了心电图检测仪提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”历史溯源1860-1927临床医学概要n历史溯源“爱因托芬”三角临床医学概要n历史溯源国际公认了美国心脏学会(AHC)在1954年提出的倡议1、12导联心

238、电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V62、18导联系统增加了右胸V3R~V5R、左胸V7~V9临床医学概要n方圻黄宛20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用黄宛1918年生于北京,17岁考取清华大学。20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩,赴美学习。1950年回国,和方圻教授一起,开始了心电图的研究应用。临床医学概要n心电图基础知识心电图临床意义及产生基础临床医学概要n二、心电图临床意义 (能发现哪些问题)(一)识别各种心律失常(最有价值)(二)辅助诊断心房、心室肥大(三)反映心肌缺血、心肌梗死(四)心电监护(五)了解药物的疗效及对心肌的影响(六)辅助诊断电解质代谢紊乱临床医学概要n三

239、、心脏解剖及生理功能临床医学概要n(一)心肌细胞的除极与复极1.心肌细胞的静息膜电位——极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷(+),膜内侧具有负电荷(-),细胞内外存在电位变化,为静息电位(restingpotential)。此时,膜外任意两点间无电位差,没有电流产生,这种状态称为极化状态。临床医学概要n(一)心肌细胞的除极与复极2.心肌除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极(depolarization),此时,膜外正电荷进入细胞内,使细胞内外的电荷逆转,即细胞膜外转为负电荷,细胞膜内转为正电荷,产生动作电位(actionpotential)。这种极化状态的消失,叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷(+,电源)与一个已

240、经除极了的负电荷(-,电穴)构成一对电偶(dipole)。临床医学概要n(一)心肌细胞的除极与复极3.复极过程除极完毕,心肌细胞开始复极(repolarization),膜两侧离子又逐步变为外正内负,直至完全恢复到原来的静息状态。临床医学概要n心肌细胞除极和复极过程示意图++++--------++++--++++--++----++-+----++--++-+--++++--------++++除极过程复极过程除极完毕静息状态(极化状态)复极完毕(复极化状态)电偶方向电偶方向++++++++--------刺激临床医学概要n为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成,将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极:①面对细胞电偶方向时,可测

241、得正电位,描出向上的波(C);②背离细胞电偶方向时,可测得负电位,描出向下的波(A);③先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向,可测得先正后负的波形(B)。除极方向电偶方向临床医学概要n心电图各波的形成TSPQR临床医学概要n临床医学概要n一、心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波,心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线,代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间临床医学概要nR波:首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波:R波之前的负向波S波:R波之后的第

242、一个负向波R’波:S波之后的正向波S’波:R’波之后的负向波QS波:QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’临床医学概要n临床医学概要n内镜检查临床医学概要n内镜(endoscope)是从人体天然的开口部位(口腔、肛门、鼻腔等)或切口部位(腹腔、胆道等)插入,用以窥视人体内部的一类仪器。临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n电子胃镜检查适应症(1)上腹不适;(2)不明原因的消瘦;(3)影像学检查怀疑胃、食管、十二指肠形态改变或局部增厚等改变时;(4)上消化道出血,原因、部位不明者;(5)不明原因的贫血者

243、;(6)需要长期随诊的患者:如萎缩性胃炎、胃癌手术后等(7)常规体检,以便发现及治疗癌前病变。(8)上消化道狭窄,息肉,良性肿瘤可行内镜治疗者。临床医学概要n电子胃镜检查禁忌症1、相对禁忌症:(1)一般性精神紧张,非器质性精神紧张。(2)轻度心律失常与窦性心动过速、心房纤颤等。(3)肺气肿血氧饱和度轻度低于正常。临床医学概要n电子肠镜检查适应症(1)消瘦原因不明;(2)脓血便或血便,不能简单地诊断为菌痢或痔疮进行治疗者;(3)下腹不适,伴有或不伴有大便习惯改变;(4)钡灌肠或腹部CT、B超可疑结肠形态改变或肠壁增厚者;(5)需要长期随诊的患者;(6)40岁以上有肿瘤家族史的正常人,可每年例行结肠镜检查;(7)下消化道梗阻、良性肿瘤需进行

244、结肠镜下治疗者。临床医学概要n电子肠镜检查禁忌症(1)下消化道严重梗阻,不能排气排便者。(2)精神疾病,不能合作者。(3)心肺功能严重不全者。(4)有腹部疝气或切口疝者。(5)可疑结肠穿孔者。(6)肛门、直肠畸形或高度梗阻,结肠镜不能插入者。(7)脊柱严重畸形者。临床医学概要n内镜手术的目标与适应症一.消化道出血的内镜治疗1.硬化治疗术2.结扎治疗3.注射止血术4.金属夹钳夹止血术临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n临床医学概要n纤维支气管镜检查术临床医学概要n四.适应症1.原因不明的咯血2.原因不明的胸片异常3.原因不明的慢性咳嗽4.肺癌的诊断和评价5.原因不明的肺部感染

245、6.间质性肺疾病7.吸入性肺损伤8.支气管外伤9.上腔静脉阻塞综合征10.气管-食管瘘11.原因不明的胸腔积液13.分泌物排出不畅14.气管内治疗(激光,冷冻,电烙,放疗)15.气管内异物16.辅助全管插管临床医学概要n五.禁忌症1.病人不合作2.出血体质者3.严重心、肺功能损害不能耐受者4.麻醉药过敏5.主动脉瘤6.大咯血7.严重高血压8.全身状态或其他器官极度衰竭者临床医学概要n临床医学概要n此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢你的支持,我们会努力做得更好!

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