2012年二级中医医院等级评审支撑材料目录

《2012年二级中医医院等级评审支撑材料目录》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在PPT专区-天天文库。

1、二级中医医院评审细则（院感部分）（五）医院感染管理(25分)评审指标3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医感染控制活动符合《医院感染管理办院感染管理组织，负责医院感染管理工作。法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备监测重点环节、重点人群与高危险因符

2、合要求，开展目标性监测、全院综合性监素，采用监控指标管理，控制并降低测。医院感染风险。（5分）3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施

3、监管与改进。3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管与改进。（6分）管理合作机制。3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情3.4.5.6消毒工作符合《医院消毒技术况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜规范》、《医院消毒供应中心清洗消室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心毒及灭菌技术操作规范》、《医院消、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测度，并落实到位。标准》的要求；隔离工作符合《

4、医院隔离技术规范》的要求；医务人员能3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合获得并正确使用符合国家标准的消毒相关要求。与防护用品；重点部门、重点部位的3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌管理符合要求。（4分）符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照染危险因素、医院感染率及其变化趋《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开势；根据医院感染风险、医院感染发展监测工作并记录，医院感染管理组织定期病率和（或）患病率及其

5、变化趋势改（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，进诊疗流程；定期通报医院感染监测对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势结果。（3分）提出预警和改进诊疗流程等建议。3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。二级中医医院评审细则（院感部分）（五）医院感染管理(25分)支撑材料目录评价方法1、建立医院感染管理组织相关文件；2、组织结构图3、委员会成员变动应及时更改名单：4、每年二次以上会议（有通知、签到、会议记录，会议商谈事项应有追踪记录，存在问题有反馈有改进措施）查阅相关材料5、有各科室监控人员名单，有职责。6、年度工作计划、工作总结7、上级检查

6、存在问题反馈及整改措施、效果追踪。1、有制度（新规范出台应及时更改相关制度）；2、有工作流程；（SOP）查阅相关材料3、有质量监督、反馈、质量持续改进记录1、培训计划2、有每季度一次全员培训、有针对各工作岗位的培训；查阅评审前3年相3、培训通知、签到关材料，并现场考4、培训内容（课件资料）5、考核成绩核2名人员6、培训总结1、专职人员持上岗证、有复印件2、每年参加省级培训最少一次、有学分证复印件3、目标性监测相关资料（计划、流程、统计记录、分析反馈查阅相关材料等）1、重点环节、重点人群高危因素监测计划2、风险评估（无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐

7、药菌、医务人员针刺伤）3、制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染查阅相关材料，并、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防控制措施并下实地考查发科室执行。1、感染暴发处置流程查阅相关资料。2、感染暴发处置预案3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存在问题、整改措施、改进记录。查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员1、多重耐药菌医院感染控制制度2、多重耐药菌医院感染控制措施3、下科室督查记录4、存在问题反馈、持续改进1、联席会议制度2、各部门工作职责、分工明确2、召开会议（有记录）培训通知、签到、具体内容、考核成绩1、全院消毒

8、隔离制度2、重点科室消毒隔离制度（手术室、产房、母婴同室、内镜室、供应室、口腔门诊、急诊科）3、防护用品检查情况反馈（存在