艾滋病特殊人群的抗病毒治疗.doc

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1、艾滋病特殊人群的抗病毒治疗一.艾滋病合并结核病的抗病毒治疗（一）治疗时机与方案1.治疗时机:合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗（ART）:对CD4计数＜200cells/mm堵应在抗TB治疗2-4周内开始ART;CD4计数在200~500cells/mn?者应在抗TB治疗2-4周、最长8周时开始ART;CD4计数＞500cells/mm'也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物毒副作用及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测。2.治疗方案（表5-1）:表5-1艾滋病合并结核病的推荐抗病毒治疗方案推荐

2、方案：TDF/AZT1+3TC+EFV2备选方案:AZT+3TC+ABC7TDFTDF/AZT+3TC+NVP4注意：(1)抗病毒治疗前如果血红蛋白不小于90g/L可以考虑使用AZT。(2)EFV与利福平配伍：EFV600mg每日1次。对于育龄妇女，要在有效的避孕措施下使用EFV,避免应用于怀孕前3个月。EFV与利福布汀配伍，则利福布汀剂量增加至450mg/每日。(3)备选的两种方案均可应用于CD/T淋巴细胞计数较高的和一些特殊情况(如伴有乙型肝炎等)的患者；孕妇可使用AZT+3TC+ABC方案，但是

3、由于其抑制HIV病毒的作用弱于其他两种方案[Gulick],因此对于合并结核病的患者应该慎用。(4)NVP只能在没有其他药物可以选择的情况下使用，尤其不能用于治疗前基线CD；T淋巴细胞计数＞400/mm?的男性患者和CD；T淋巴细胞计数＞250/mn?的女性患者，如确需使用含有NVP的方案时，可以考虑推迟至CD/T淋巴细胞下降至＜400/血(男性)和＜250/mm?(女性)再开始治疗。不推荐NVP与利福平配伍，NVP与利福布丁、克拉霉素按常规剂量使用。(5)与某些抗病毒药物合用时，应注意抗病药物与抗结

4、核药物之间的相互作用，在某些抗病毒治疗方案中，抗病毒药物的剂量可能需要进行调整。（二）、艾滋病合并结核病治疗说明：1.抗病毒药物的选择对艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的，主要表现在①抗HIV病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核昔类反转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效血药浓度降低。②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的不良反应。③两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。艾滋病合并结核病HAART一线推荐方案为“TDF/AZT+3TC+EFV）"。在两

5、种疾病同时治疗时,若使用了含有利福平的抗结核治疗方案，强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300mg,每日2次）或者TDF（300mg,每日1次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC/TDF[who2010],但是ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中，并且艾滋病合并结核病患者使用3种核昔类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的数据非常有限。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，同时在与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降，

6、使抗病毒治疗失败的机会加大。如果使用NVP,建议应用常规剂量。2.艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项（1）我国属于结核病的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片以及痰涂片筛查发现结核。对于免疫功能低下的患者,仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此临床医生应提高对结核相关症状的警惕性，注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员中有无感染结核者，这些对艾滋病合并结核病患者的诊断至关重要。（2）活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离（包括单独就诊室、单

7、独病房等），直到出现以下3种情况之一时为止：1）隔天连续3次的痰涂片阴性；2）接受抗结核治疗至少两周，并且最好是在DOT下完成治疗；3）结核临床症状有明显改善［WHOTB］。（3）对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合。（4）有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑结核性免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗

8、，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败（详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案”）。（5）因为利福平与蛋白酶抑制剂及非核昔类抗病毒药物之间相互作用明显，利福布汀与抗病毒药物之间相互作用相对较少，可与核昔类、非核昔类以及蛋白酶抑制剂合用，因此，可用利福布汀代替利福平治疗结核病。对于艾滋病合并结核病患者，应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核病［Constance］。（6）抗结核治疗通常为使用INH+RIF+PZA+EMB强化治疗2个月（强化期），使