新版基本公共卫生服务项目规范解读.ppt

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1、国家基本公共卫生服务规范（第三版）（结核病部分)2017年10月肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者健康管理服务规范（二）第一次入户随访乡镇卫生院、社区卫生服务中心接到结核病定点医院或

2、疾控中心管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内入户访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”的填写方法、取药、送痰的时间和地点，提醒患者按时取药、送痰和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时

3、就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向县区疾控中心报告。督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。肺

4、结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（

5、2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者

6、，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。肺结核患者健康管理服务规范（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”。同时将患者转诊至结核病定点医院进行治疗转归评估（复查），2周内进行电话随访，看是否前去复查及复查评估结果。肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者健康管理服务规范五、工作指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医

7、疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。省市考核资料要求各专业机构准备的清单主要有：各项目年初安排工作的计划方案开展督导、培训的过程资料每次督导结束后的总结和通报。省市考核乡镇卫生院需准备的资料乡镇卫生院、社区卫生服务中心准备的资料清单有：组织管理方面：1.各专业机构相关指导的记录2.项目宣传

8、开展资料3.年度内部绩效考核制度、方案、指标等文件，考核结果应用的有关制度规定，会计凭证。4.年度机构内部绩效考核和对村医考核的过程性资料。5.健康教育有关材料、记录。6.整改资料。乡级应整理归档的结防工作资料清单1、年度工作计划、总结；2、上级单位下发的相关文件；3、培训资料，包括通知、讲义、报到册、测试卷、照片等；4、上级单位督导报告；5、对村级督导报告；6、“3.24世界结核病日”宣传通知、总结及日常宣传记录、照片视频资