治疗性沟通实习报告.ppt

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1、一般资料患者，女，60岁，退休在家，主诉：腰腿痛反复发作5-6年加重一周。5-6年前即有腰腿痛病史，曾在多家医院包括我院多次行针灸手法等治疗，均有一定疗效。一周前无明显诱因下再次出现腰痛伴双下肢酸痛不适，休息后不能缓解，由120送来我院，拟腰椎间盘突出症收住院。病程中无潮热盗汗无胸闷咳嗽，纳可，二便尚调，夜寐欠安。入院测T36°CP62次/分BP120/80mmHgR20次/分。一般资料专科体格检查：腰肌紧张，腰4-5腰5骶1棘间及两旁压痛伴左下肢放射痛，直腿抬高试验左30°右45°，挺腹试验（+），颈项肩背部广泛压痛，压顶试验（+），臂丛牵拉试验（+）。诊断

2、：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病Stage1关系性沟通——建立关系、收集一般信息时间2010.11.2511：00参与人物患者、患者老伴、护士沟通情境患者平卧床上，表情忧郁，家属站床旁。护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。信息来源病历；患者本人；家属沟通时长5min沟通内容姓名代码：ZXH年龄：60岁性别：女婚姻状况：已婚文化程度：中专职业：退休家庭主要成员及职业：丈夫（初中老师）、儿子（企业员工）家庭所在地：城市经济负担：中住院期间主要陪护人员丈夫沟通过程（略）护士自我介绍，了解患者一般信息

3、，建立与患者之间的信任。自我小结本阶段沟通很顺利，由于患者本人是老师，又反复住院，与患者及其丈夫很快建立友好的关系，通过与患者本人沟通，患者对护士很信任，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。Stage2评估性沟通时间2010.11.264：16：00；参与人物患者、护士沟通情境：患者平卧于床上，表情忧郁状，护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。评估信息来源：病历；患者本人；家属沟通时长10min家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，希

4、望尽快解决病人的疼痛，增强病人的自理能力。经济不成问题，患者本人对治疗缺乏认识。沟通内容医疗诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病目前治疗方案：理疗：针灸，拔罐，红外线烤灯照射；静脉滴注甘露醇加地塞米松、灯盏花素和氯诺昔康，肌肉注射依降钙素。既往史：既往有颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病等病史，有青霉素过敏史。家族史:无目前放射辅助检查：腰椎CT:L4-5L5S1椎间盘突出。X片：腰椎骨质疏松改变，椎体前缘骨赘形成。化验检查及心电图检查结果正常。沟通过程及评析护士：张阿姨，在干吗呢？（患者愁容满面）患者：已经住院一天了，疼痛还很

5、明显，没啥改变，不知道是不是骨折了？护士：哦？你为啥这样认为，医生有跟你说可能骨折吗？患者：没有，我自己瞎想的，你看同病室的其他人入院用药后都有明显改变。(隔壁床是为21岁的小姑娘，营业员，腰椎间盘突出)护士：阿姨，您多想了，每个人的病情都不一样，年龄不一样，基础疾病也不同，不能简单的把自己的疾病跟别人的疾病对比。患者：我这个病已经很多年了，五六年前发病到现在，反反复复，不能治愈，给家人带来很多麻烦。我从上次出院回家就不敢运动。护士：锻炼是可以的，不过要在疼痛缓解的时候，你在家都是怎么锻炼的？患者：听医生说我骨质疏松厉害，不能大动，否则容易骨折，所以我就睡一个

6、小时，在阳台和房间走一小时。沟通过程及评析护士：医生说得有道理，可以在天气晴朗的时候到小区散散步晒晒太阳。患者：（叹气）谁不说呢，可我家住在六楼，没有电梯，上下楼不方便，所以我就只能在室内走走，在阳台晒晒太阳，看楼下的老人家们聚在一起说说笑笑都羡慕死了。（沉默了一段时间约1分钟，观察到患者眼角眼泪流出）护士：阿姨，你有什么担心的吗？患者：我是不是特别招人烦？护士：为什么这么说？患者：说出来不怕你笑话，我家老头说我是装出来的病，为此今天又吵一架。（从35床病人处得到证实，并且病人开始啜泣）护士：哦？我找你家老伴聊聊。（护士抚摸病人的双手）患者：你们不嫌我烦吧？护

7、士：阿姨，不会的，这点你放心。今天你先休息，等会我让实习生小程过来帮你打水洗洗脸。自我小结患者对护士比较信任，同时自己的病情预后不是很清楚，不能够有很好的应对策略，同时又担心家人的不理解，情绪比较激动。护士又单独与病人家属沟通，其老伴确实有厌烦迹象，认为病人有“故意折腾人的倾向”，医生单独与病人家属沟通过，说病人没有什么，各项检查结果都还可以，疼痛也不是很明显（通过表情观察到的，没有进行疼痛全面评估）。Stage3治疗性沟通——解决患者目前最主要的问题时间2009.11.2912：00参与人物患者,护士沟通情境患者平躺床上，护士坐于床边。同病房无探视人员，病房

8、无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音