恶性胸腔积液的诊治.ppt

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1、恶性胸腔积液的诊治中山大学肿瘤防治中心内科陈丽昆正常胸液循环正常胸腔含少量液体10～30ml每天从壁层至脏层胸膜的转运液体500ml任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液壁层胸膜脏层胸膜胸腔积液发病机制毛细血管通透性↑静脉静水压↑淋巴管静水压↑胸腔内负压↑淋巴管阻塞，吸收↓毛细血管吸收↓胶体渗透压↓恶性胸腔积液发病机制中央型胸水——纵隔淋巴管、血管阻塞致胸水渗出增加、吸收减少外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少原因例数（％）全部病人1669(10

2、0)恶性肿瘤758(45)充血性心力衰竭204(12)感染（全部）372(22)结核173(10)细菌150(9)病毒21(1)真菌6脓胸19(1)寄生虫2原因不明172(10)肺栓塞或肺梗死39(3)肝硬化26(2)胶原性血管病22(1)其他76(5)胸腔积液病因原因病例数（％）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)原发瘤不明（所有类型）95(7)生殖系肿瘤70(5)胃肠肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)恶性胸腔积

3、液病因临床表现症状积液<300ml多无症状>500ml可出现胸闷、气促等症状影像学300～500ml肋隔角钝>500ml向外上弧形影>3000ml全肺野透亮度下降纵隔向健侧移位影像学注意事项肺底积液——侧位片合并肺不张——纵隔非一致性移位胸膜增厚——肺野透亮度下降大量积液掩盖肺内病变——行肺门断层片、CT等检查胸腔积液的病因诊断临床特征：病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）影像学检查（胸片；CT；B超；ECT）实验室检查（肿瘤标记物；TB抗体）特殊检查（支纤镜；淋巴

4、结活检；痰检）胸腔积液的病因诊断胸液特征Light标准——鉴别漏出液与渗出液1.胸液/血浆蛋白>0.52.胸液/血浆LDH>0.63.胸液LDH>正常血浆LDH值上限的2/3（Assi回顾总结98例细胞学阳性胸水，按Light标准，99％为渗出液Chest1998）胸液特征血性——82.8%为恶性增长迅速，抽而复生——恶性可能大胸液细胞学检查——阳性率40～90％（65％）特异性>97%影响因素：送检液量多次送检肿瘤类型与胸水类型(肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多肺腺癌－外周型胸水多)标志物敏感性(%)特异性(%)临床价值

5、CEA5080CEA>10~12ng/ml多提示为腺癌胸水，临床价值较高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，临床价值较高CA1993696为胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高CA12563较低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特异性标志SCC6471鳞癌胸水标志物T亚群恶性胸水↓TB↑胸水标志物检查注：CEA>20ng/ml特异性92％，CEA>55ng/ml特异性98％胸腔积液的病因诊断胸膜活检：First报道阳性率39～75％，略低于细胞学（胸膜活检定位有一定盲目性且30％癌仅侵犯

6、脏层胸膜）影响因素——血性胸水病理类型（腺癌较高）活检次数胸膜受累广泛程度胸腔积液的病因诊断胸腔镜：诊断率94％（Canto）用于上述方法未确诊者，可同时治疗De-Groot(1998)回顾总结1989-1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查结果：17(50%)恶性，6(18%)TB，11(32%)阴性开胸探查术：创伤性较大，其他手段未能诊断时结合临床选择胸腔积液诊断注意事项癌症患者胸腔积液若无恶性特征，除了考虑中央型胸水，注意合并症的可能，例心衰、合并感染、低蛋白血症等单纯以胸腔积液初诊者，胸液检查未能确诊，应

7、重复多次检查，仍未确诊可考虑行胸腔镜或开胸探查，或结合临床行试验性抗炎、抗结核治疗但应密切随访SCLC胸水诊断SCLC的胸水发生率低（Chhieng2001年报道256例SCLC胸水发生率2.7%）单纯细胞形态学检查特异性低免疫组化有助诊断：83%ChromograninA,TTF-1(+)50%Synatophysin(+)CK-20(-)恶性胸膜间皮瘤胸水诊断要点长期石棉接触史，发病高峰40～60岁胸部CT：多样化表现（新月形胸膜膨胀，斑块样增厚，肋骨破坏，肺内结节等）胸水细胞学：常为阴性胸膜活检：常规染色难确诊，

8、应行特殊组织化学染色——透明质酸盐、CEA、角蛋白、Schiff试验＋淀粉酶恶性胸腔积液的预后与病理类型密切相关乳癌MST1年或1年以上卵巢癌MST9个月肺癌、胃肠道癌MST<3个月恶性胸腔积液治疗疗效评价标准显效（CR）：经临床、X线、超声波检查胸腔积液完全消失，胸膜增厚<原有胸液范围的1/2，维持30d以上有效（PR）：临床、