冠脉介入讲义.ppt

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1、急性心肌梗死及护理急性心肌梗死定义：指因冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血急剧减少或中断，使相应心肌严重的缺血导致心肌坏死。特点：急，凶险，死亡率高，预后差死亡原因:恶性心律失常泵衰竭临床表现诱因任何诱发冠脉斑块破裂的原因过度用力、剧烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒......BP,HR骤然上升，冠脉痉挛，斑块破裂临床表现先兆症状：1.50-81.2%起病前数日至数周有先兆症状2.有些轻而短暂3.一过性胸闷、憋气、胸痛、胃部不适、咽部梗阻4.容易漏诊症状典型症状：1.持续性心前区、胸骨后、剑突下难以忍受压榨样疼痛，超过30min2.含硝酸甘油无效3.有大汗及烦躁不安、恐惧及濒死感4.向上腹部、

2、下颌、颈部、背部放射症状不典型症状（老年人和糖尿病）：1.胃部、背部不适，左肩酸胀2.无胸痛，仅有乏力、恶心、呕吐3.急性左心衰，休克4.反复晕厥，高度AVB.通常伴有大汗淋漓、恶心呕吐、面色苍白体征与心梗的位置、面积有关心肌梗塞心电图1、缺血性T波改变:T波倒置2、损伤型ST段改变：ST段弓背向上抬高3、坏死型Q波形成:出现病理性Q波心电图定位诊断前间壁∶V1~V3前壁∶V3~V5侧壁∶V5~V6高侧壁∶Ⅰ、avR后壁∶V7~V9下壁∶Ⅱ、Ⅲ、avF广泛前壁：V1~V6酶学测定升高高峰持续时间CK6h24h3-4dAST6-12h24-48h3-6dLDH8-10h2-3d1-2w

3、CK-MB4h16-24h3-4dCK-MB及LDH1特异性最高反应梗死范围和再灌注效果肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）3-12小时升高,cTnI持续5-10天，cTnT持续5-14天。典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可诊断心肌酶异常只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。AMI诊断一旦诊断立即急救1.紧急处理：镇痛、吸氧、监测2.及时发现处理致命心律失常3.稳定血液动力学4.心肌再灌注治疗AMI的治疗原则AMI的治疗流程一般治疗：镇痛、吸氧、CCU、药物治疗：抗血小板、硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗凝剂再灌注治疗溶栓急诊PCI200

4、4年指南：上救护车起120min再通,来院30min内开始溶栓来院90min完成PCI心肌梗死治疗具体措施监护和一般治疗休息前3天绝对卧床吸氧第1w内间断或持续监测CCU病房至少1w监测内容生命体征+血液动力学护理心理解除焦虑卫生衣服及身体卫生饮食流质或软食、低盐低脂大便保持通畅活动1-3天绝对卧床；一般治疗立即收入CCU：卧床休息（PTCA者入导管室）持续心电、血压监测吸氧建立IV通道立即给予ASA300mgP.oPTCA再加抵克力得500mgP.o氯吡格雷300mgP.o做好溶栓或PTCA的准备工作给予镇静、通便和半流饮食镇痛吗啡3mgIV，首选，10-15’可重复，总量15m

5、g。作用：镇痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐NTGIV10-20g/min，根据血压调整剂量。作用：抗心肌缺血止痛+降低LVEDP40%副作用：BP，RVMI时不使用-受体阻滞剂：倍他乐克、氨酰心安，P.o或IV作用：心肌耗氧，缩小MI面积、抑制重构。副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。AMI理想再灌注治疗和预后迅速使闭塞的IRCA再通,实现心肌完全再灌注挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；冠脉再通治疗－－恢复心肌再灌注的前提溶栓治疗急诊PTCA＋

6、支架植入。溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；再通率可达60-80％。缺点：有禁忌症；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。适应症AMI伴ECGST段上抬持续>30’,含NTG未恢复者；年龄<70岁；发病<12小时；无溶栓禁忌症者。禁忌症--怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（链

7、激酶）U.K国家8.5攻关溶栓方案U.K150-200万IU＋0.9%NS100ml静点30’完毕；溶栓8小时起用肝素7500UIHQ12h7天，同时服ASA300mgQd7天，然后改50mgQd，终身服药。溶栓后监测ACT再通率约60-70％。r-tPA8mgIVbolus，42mgivgtt90minr-tPA输毕立即给肝素1000IU/min48小时（维持aPTT60Sec左右）；改皮下肝素7500IUQ12hr5天；90min再通率80％