凝血功能障碍.ppt

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1、凝血功能障碍ICU郑晓军凝血因子影响凝血功能的血液成分正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程1.凝血酶原激活物的形2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）一、血液凝固内源性凝血系统外源性凝血系统接触带负电荷物质组织损伤因子XII组织因子TF（因子III）启动凝血过程启动凝血过程内凝系统外凝系统1ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+ⅩⅩa凝血酶原激活物形成凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固机制示意图抗凝系统完整的血管壁、正常的血流速

2、度纤维蛋白形成保持在较低活性肝脏对血液循环中活化的凝血因子的灭活血液中的抗凝因素：TFPI、ATIII、Haparin、蛋白C抗凝机制细胞抗凝系统单核巨噬细胞体液抗凝系统组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素蛋白C系统（PC）组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)TFPI：内皮细胞合成的糖蛋白TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性作用过程抗凝血酶III(AT-III)为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌；与IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的丝氨酸残基结

3、合，封闭它们的活性中心肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。蛋白质CProteinC，PC抗凝作用：激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)促进纤溶：释放纤溶酶原激活物，灭活纤溶酶原激活物抑制物肝脏合成蛋白质C作用机制纤溶系统纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤溶酶原激活过程激活过程纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内激活纤溶酶外激活纤溶抑制物凝血系统与纤溶系统相系凝血与抗凝血系

4、统保持相对平衡凝血与抗凝血系统保持相对平衡血液不凝凝固凝固（血栓性疾病）不凝（血友病）消耗性凝血障碍循环血管内血管外止血（正常）（异常）多发性微血栓DIC出血发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!一）凝血系统的激活1、组织损伤，激活外源性凝血系统组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量2，内源性凝血系统激活Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活:胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解:激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、

5、持续缺血缺氧、酸中毒血管损伤TF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体C3a、C5a胶原暴露Ⅻ继发性凝血疾病在ICU以继发性凝血功能障碍为多见维生素K缺乏：引起凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ在肝内的形成减少。肝脏疾病：肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。人体凝血因子4种在肝内合成，参与凝血的纤维蛋白原和凝血酶原也在肝脏内合成。所以，患肝病时容易引起凝血延长及发生出血倾向。凝血因子消耗性疾病。维生素K缺乏食物摄入不足。胆道阻塞，吸收不良或实质性肝脏疾病者。某些药物者：抗惊厥剂

6、，抗凝剂，某些抗生素（特别是头孢子菌素），水杨酸盐和大剂量维生素A或E。肝脏疾病出了因子VIII和vWF,所有凝血因子和调控蛋白都在肝脏合成。维生素K代谢异常。纤维蛋白聚合异常。血小板减少，血小板功能缺陷。凝血因子消耗(DIC为主要代表)感染恶性肿瘤广泛组织创伤体外循环及产科意外临床表现出血低血压或休克器官功能障碍溶血性贫血出血突然发生广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现。肺泡肺内微血栓肾内微血栓（纤维蛋

7、白特殊染色）心肌肝低血压或休克出血回心血量减少、心输出量降低肺动脉高压、右心负荷加重外周血管阻力降低、通透性增加实验室检查凝血功能检查主要包括血浆凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），纤维蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶时间（TT）血小板计数；D-二聚体；FDP;血浆鱼精蛋白副凝固实验等等。治疗治疗原发病是根本措施纠正凝血功能紊乱：抗凝小剂量肝素的应用(5-10u/kg.h)，补充凝血物质，抗纤溶。抗血小板抗自由基肝素抗凝机制抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；与AT-III结合，增强其效应刺激内皮细胞释

8、放组织源性纤溶酶原激活物抗凝作用抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；与AT-III结合，增强其效应刺激内皮细胞释放组织