痉挛的康复评定和治疗.pdf

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1、痉挛的康复评定和治疗山西医学科学院山西大医院康复医学科：王萍芝一概述二康复评定三康复治疗定义痉挛（spasticity）：在肢体运动中，肌肉在被动牵张时阻抗增高，产生协调异常的特定模式，但这种阻抗的增高与被牵张的速度有关。牵张速度增高时阻抗增大。受到牵张，速度依赖性牵张反射兴奋性增高神经因素参与，与非神经因素相区别定义卒中康复痉挛的现代定义（Duncan）：以下任一现象：过渡活跃的牵张反射对被动活动的阻抗增高上肢屈曲姿势，下肢处于伸展姿势相互拮抗的肌肉过渡协同收缩刻板的运动协同痉挛产生的机制牵张反射弧痉挛产生的机制肌梭过度活跃脊髓兴奋性和抑制性通路异常运动神经元兴

2、奋性增高肌肉本身的改变痉挛的部位分类全身性General痉挛的部位分类区域性Regional痉挛的部位分类局灶性Focal痉挛的危害痉挛的益处疼痛姿势、行走异常减缓肌萎缩的发生骨折风险减少深静脉血栓形成卫生不良利用痉挛转移排尿异常增加关节稳定性护理困难完成步行能耗增加痉挛的康复评定1、主观评定2、客观评定主观评估轻度、中度、重度主观评定Ashworth量表法(AshworthScaleforSpasticity，ASS)，Ashworth，19640级肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力轻度增加．被动活动患侧肢体有轻微的阻力2级肌张力中度增加，被动活动患侧肢

3、体阻力较大，但仍较容易活动3级肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难4级肌张力极重度增加，患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位主观评定改良Ashworth量表法(ModifiedAshworthScale，MAS)，Bohannon和Smith，19870级无肌张力增加1级进行PROM检查时，在PROM之末，出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力1+级进行PROM检查时，在PROM的后50％，出现突然卡住，当继续把PROM检查进行到底时，始终有小的阻力2级在PROM检查的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易3级进行PROM检查有困难4级僵直于屈曲或伸的某一位

4、置上，不能被动活动主观评定临床痉挛指数(ClinicSpasticityIndex。CSI)，加拿大学者Levin和Hui-Chan，20世纪90年代初腱反射　0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。肌张力　0分：无阻力（软瘫）；2分：阻力降低（低张力）；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加；8分：阻力重度增加。阵挛　1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30s。结果判断：0～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。Tardieu量表：2005年，2个指标评定X：肌肉反应的

5、质量；Y：肌肉发生反应时的角度按3种速度进行评定：Vl：尽可能慢；V2：肢体部分在重力作用下落下的速度；V3：尽可能快。Clonus分级－按照阵挛持续时间0-无踝阵挛。1-踝阵挛持续1-4s。2-踝阵挛持续5-9s。3-踝阵挛持续10-14s。4-评估踝阵挛持续>15s。摆动试验利用惯性原理（钟摆）计算远端肢体自由落体时摆荡的次数判断肌肉张力情况诊断性阻滞客观评估肌电图：F波、H反射、T反射(腱反射)等电生理指标。F波：取决于α运动神经元的活性：F波波幅、F/MH反射：Renshaw细胞及其他中间神经元的活性：H反射潜伏期、H反射最大波幅、H/MT

6、反射：γ运动神经元活性:T/H客观评定生物力学方法：借助等速装置描记重力摆动试验曲线进行痉挛量化评定：摆动曲线第一波波幅；摆动次数；摆动时间；放松指数；幅度比应用等速装置控制运动速度，以被动牵张方式完成类似Ashworth评定的痉挛量化指标的评定方法：被动牵伸的峰阻矩。【注意事项】测定前应向患者说明检查目的、步骤、方法和感受，使患者了解测试全过程，消除紧张。测试前摆放好患者的体位，充分暴露患者部位，应首先检查健侧同名肌，再检查患侧，以方便两侧比较。应避免在运动后、疲劳时及情绪激动时进行检查。检查时避免室内温度过低。痉挛的康复治疗1、治疗决策2、七阶梯治疗3、治疗流程治疗

7、决策临床大夫如何处置？内科医生熟悉神经外科医师解剖医师药物神经阻滞外科手术治疗策略被动功能：疼痛、体位、卫生、支具穿戴、防止挛缩功能主动功能：随意的有目的性运动(转移、移动、ADL）首先考虑痉挛导致的功能受限：疼痛、体位、卫生、活动治疗策略个体差异性：痉挛妇女屈肘张力帮助其握住小物体；下肢痉挛有助于转移、站立、移动治疗组应从功能角度出发而采取不同的方法治疗后功能改善是检验标准七阶梯治疗——第一阶梯1.预防伤害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨胀、焦虑、气温