睾丸鞘膜积液病历.doc

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1、确山县盘龙镇卫生院住院病历科别:外科病房:4床号:6床门诊号:住院号:91802外科住院病历(第1次)过敏史:无姓名:王拴住性别:男年龄:61岁籍贯:河南省确山市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014-12-0808:00现在住址:普会寺乡张营村后孙庄邮编:463200病史采取日期:2014-12-0808:10联系人姓名:高焕与患者关系:夫妻病史叙述者:本人联系人住址:同上电话:可靠程度:可靠主诉:发现左侧阴囊包块半年现病史:患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大,表面皮肤无异常改变,用手触摸睾丸大,有囊性感,无疼痛。

2、用手使劲按压包块不见消失或缩小,未治疗。近1月来,包块逐渐增大,约小拳头样大小。影响生活和劳动,来我院就诊,门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来,神志清,精神可,饮食及大小便正常。既往史:20年前有4次有偿献血,胆囊炎5年余。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史,无手术及外伤史,无食物、药物过敏史,无输血史,余各系统回顾无异常。个人史:出生本地,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,有饮酒嗜好,平均1-2两/1天,无吸烟史,无冶游史。婚姻史:适龄结婚,爱人及子女体健。家族史:否认有家族性遗传病史。体格检查T:36.5℃P

3、:73次/分R:18次/分,BP120/80mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,表情自如,查体合作,自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布无异常;双睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约3.5mm;外耳道无脓性分泌物;鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈软无亢,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。肋间隙无增宽;语颤无增强,双侧呼吸运动对称;双肺听诊呼吸音粗,偶有咳嗽

4、,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:73次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,无压痛,肝脾肋下未触及;无肠型及蠕动波;叩诊无移动性浊音,双肾区无叩击痛,生殖器外观见左侧阴囊大,如小拳头样,内有一包块,平躺后用手按压无消失。右侧正常。无异常周围血管征。脊柱居中,生理曲度存在,四肢关节活动可,跟腱、膝腱反射正常,巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。专科情况生殖器外观见左侧阴囊大,如小拳头样,内有一包块,平躺后用手按压无消失。右侧正常。辅助检查血常规:WBC:7.8×109/L,RBC:4.71×

5、1012/L,HGB:163g/L,PLT:164×109/L;血糖:5.8mmol/L;心电图示:窦性心律。彩超:左侧睾丸鞘膜积液胆囊炎初步诊断:1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎医师:2014-12-0808:10首次病程记录患者,王拴柱,男,61岁,以“发现左侧阴囊包块半年”为主诉入院。本病例特点:1、老年男性,慢性病史。2、患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大,表面皮肤无异常改变,用手触摸睾丸大,有囊性感,无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小,未治疗。近1月来,包块逐渐增大,约小拳头样大小。影响生活和劳动,来我院就诊,门诊以

6、“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来,神志清,精神可,饮食及大小便正常。3、入院查体:患者神志清楚,精神可,表情自如,自动体位。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及明显病理性杂音,律齐,叩诊心界可4.专科情况:生殖器外观见左侧阴囊大,如小拳头样,内有一包块,平躺后用手按压无消失。右侧正常。5、辅助检查:心电图示:窦性心律。彩超:左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎,初步诊断:左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎。诊断依据:体格检查+病史。鉴别诊断:腹股沟斜疝、睾丸肿瘤。诊疗计划:完善相关检查,择期手术治疗。医师:2014-12-0908:30

7、术前小结王栓柱,男,61岁,以“发现左侧阴囊内包块半年”为主诉入院。入院诊断:左侧睾丸鞘膜积液。术前检查已基本完善,有明显的手术指症,没有手术禁忌症,现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明,表示理解并签字。医师:2014-12-0912:00术后病程记录王栓柱,男,61岁,入院诊断:左侧睾丸鞘膜积液。于今日12:00在腰麻下行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术”。术后诊断:左侧睾丸鞘膜积液。手术顺利,麻醉效果满意,术中出血少。病人已安返病房,详见手术记录单。医师:2014-12-1008:00今日查房,患者神志清,精神可,诉切

8、口疼痛,余可。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见:左侧阴囊肿胀,引流条引流少量血性液体,碘伏棉球消毒,无菌敷料固定。双下肢无水肿。予对症治疗。医师:2014-12-1108:00今日查房,患者神志清,精神可,诉切口

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