胫腓骨骨折的治疗方法.pdf

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1、胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。一、解剖学胫骨为长管状骨，横断面呈三角形。在皮下即可触及胫骨的前内侧缘。胫骨被4个紧密的筋膜间室所围绕（前间室、外侧间

2、室、后间室以及后深间室）●血供♦、营养动脉自胫后动脉发出，在比目鱼肌起点远侧进入后外侧皮质。♦、胫前动脉自骨间膜穿出，容易受到损伤♦、腓动脉有一前交通支与足背动脉吻合，即使其发生堵塞也不会影响足背动脉搏动。♦、供应胫骨远端1/3的血管由围绕踝关节的骨外膜吻合支发出，自韧带附着部位进入骨内。♦、胫骨的血液供应可能在胫骨中、下1/3交界处存在分水岭。♦、滋养动脉断裂，血液经皮支反流，骨外膜的血液供应就变得非常重要。因此在固定过程中必须加强对骨膜的保护。●腓骨承担6%～17%的体重。●腓总神经通常绕过腓骨颈，位置相对表浅，在此部位容易遭受直接压

3、迫及牵拉暴力收到损伤。二、损伤机制●直接损伤☆高能量损伤：车祸伤♦通常发生横断骨折、粉碎性、移位骨折♦软组织损伤发生率高☆折弯暴力（滑雪靴损伤）♦发生短楔形或横断骨折，并可能会产生蝶形骨块♦发生挤压伤♦严重的粉碎性骨折或节段性骨折合并广泛的软组织受损♦必须判断是否有骨筋膜室综合征以及开放性骨折●间接损伤☆扭转机制♦原因为足部固定时小腿扭转，或从较低的高度坠落♦移位的螺旋形骨折，此类骨折通常很少有粉碎及严重的软组织损伤☆应力骨折♦部队新兵较常见，通常发生于干骺端和骨干连接处，后内侧皮质硬化最为明显。♦在芭蕾舞演员中，这类骨折常发生于中1/3

4、处，发病隐匿，为过劳性损伤。♦通常受伤数周后影像学才有阳性发现。三、临床评估●评估血管、神经状况。必须详细检查足背动脉和胫后动脉搏动情况，特别是开放性骨折可能必须行血管皮瓣移植者。胫神经、腓总神经的损伤情况必须进行详细的检查。●评估软组织的损伤情况。骨折局部出现水泡是早期切开复位的禁忌症。●严密监视筋膜间室综合征。超出损伤可能程度的异常严重疼痛是筋膜间室综合征发生最为可靠的征象。筋膜间室综合征切开减压的手术指征为：a、间室压力＞30mmHg；b、间室压力低于舒张压30mmHg。在后浅间室组织仍然较软的情况下后深间室压力可能已经很高。●胫骨

5、骨折合并较高的膝关节韧带损伤率。●大约5℅的胫骨骨折为双处骨折，两处骨折彼此独立。四、影像学评估●X片必须包括胫骨的全部（正、侧位片）以及踝关节和膝关节●斜位片有助于进一步确定骨折模式●应在正、侧位片观察一下特征：♦确定骨折的位置及形态。♦存在继发性骨折线：术中可发生移位。♦存在粉碎骨折：表示为高能量暴力损伤。♦骨折碎块脱离其正常位置的距离：骨折块远近距离移位表明其软组织附着已遭损害，血供中断。♦骨缺损：表明骨折块丢失。♦骨折线向近端可延伸至膝关节，向远端延伸至踝关节。♦骨的状况：是否存在骨量减少、肿瘤转移以及陈旧性骨折。♦骨性关节炎或膝

6、关节置换术后：影响治疗方案的选择。♦组织内气体存在：可继发于开放性骨折，但也预示着气性坏疽、坏死性筋膜炎以及其他厌氧菌感染的发生。●在X线片尚无明显表现之前，ECT、MRI检查有助于应力骨折的诊断●怀疑有动脉损伤时，应进行血管造影。五、分类一般分类：●开放或闭合●解剖定位：近、中、远1/3●骨折块数量和位置：粉碎性、碟状●骨折类型：横断、螺旋、楔形●成角畸形：内翻/外翻、向前/向后●短缩●移位：骨皮质接触程度●旋转●合并损伤开放性骨折的ustilo和Anderson类：Ⅰ型清洁皮肤伤口＜1cm，通常由内向外；轻度肌肉挫伤；单纯横断骨折或短

7、楔形骨折。Ⅱ型皮肤裂伤＞1cm，同时伴有广泛的软组织损伤；轻到中度间室挤压；单纯横断骨折或短楔形骨折，可伴有轻度粉碎性骨折。Ⅲ型广泛软组织损伤（肌肉、皮肤、神经血管结构）；通常为高能量损伤伴有严重的间室挤压。ⅢA广泛软组织挫裂伤，足够的骨覆盖；多段骨折，小的骨膜撕脱。ⅢB广泛的软组织损伤伴骨膜撕脱和骨外露需要软组织皮瓣闭合；通常伴有严重的污染。ⅢC血管损伤需要修复。六、治疗非手术治疗低能量导致的单处闭合性骨折，移位和粉碎轻微，应行闭合复位长腿石膏固定，逐渐负重。石膏固定在膝关节0°～5°屈曲位，患者能够耐受时及早扶拐负重锻炼。2～4周后改

8、为完全负重。4～6周后，长腿石膏需换为髌骨负荷石膏或骨折支具。可接受的复位标准：＜5°的内翻/外翻畸形。＜10°的成角畸形（＜5°最为理想）。＜10°旋转畸形，外旋比内旋更能被接受。＜1cm的