脓毒症新概念SOFA在急诊应用的评价-周荣斌.pdf

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1、2016解放军陆军总医院周荣斌2016.06.19纲要•1.Sepsis1.0概念；•2.Sepsis2.0概念；•3.Sepsis1.0-2.0概念局限性；•4.新定义：Sepsis3.0的详细介绍脓毒症•虽然现今使用的脓毒症定义首先出现于20世纪末，但早在2000多年前希波克拉底就对其进行了简单描述，大抵是指与组织分解相关的局限性感染等自然病程变化。在随后的很长时间内，人们曾一度认为脓毒症是由于微生物作用于人体而产生的病理生理变化，然而医学界对该病的探索并未止步于此。脓毒症•19世纪，伴随病理学的发展，“sepsis”一词已并非局限于单纯的感染，187

2、3年，Green等人将伴有远处转移的感染（脓肿）定义为“Pyemic”，将其不伴有远处播散的感染命名为“Septicemic”加以区分；1880年，Flint等人在医学原理(PrinciplesofMedicine)中指出：在被诊断为“Septicemic”的部分患者中并未发现细菌存在的微生物证据，而将当时定义为“Sepsin”的一种腐败液体注入动物体内后，也可以引起脓毒症的临床症状及体征，据此对该病诸多的诊治依据产生了怀疑。到20世纪初，脓毒症被认为是细菌经感染伤口进入血液系统后在内繁殖并随血流播散至全身的一种严重感染。•1985年，Goris提出全身炎

3、症反应的概念，认为机体在细菌内毒素攻击后，可产生大量促炎症细胞因子和炎症介质，引起全身炎症反应，并诱发多器官功能障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。•1987年，RogerBone首次引用“全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)”这一术语，用来描述具有发热、白细胞增多症、心动过速和呼吸急促的患者。共同为随后的诸多理论研究奠定重要基础。•纵观历史发展，我们不难发现在较长一段时间内诸如：感染（inflammation）、菌血症(bactere

4、mia)、脓毒症（sepsis）、败血症(septicemia)、脓毒综合征(sepsissyndrome)、脓毒症休克(septicshock）等许多不准确并且极易混淆的医学名词相互替换使用。这种情况不但不能确切反映疾病发生的本质、临床病生理过程和转归，同时也给基础科研、临床研究以及流行病学调查造成了一定困扰。Sepsis1.0-2.0Sepsis1.01991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS），并制定了SIRS的诊断标准，对脓毒症等相关概念做出了具有里程碑式的较为明确

5、的定义。SIRS确诊须具备以下四点中的至少两点:•1.体温>380C或<360C•2.心率>90次/分•3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg•4.血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10%）SIRS与脓毒症脓毒症:感染+SIRS≥2脓毒症休克：是严重脓毒症的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，尽管进行了充分的液体复苏，机体仍灌注不足。随着Sepsis1.0诊断标准的深入推广，2003-2011年脓毒症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的诊断率却下降了22%，这提示并非所有

6、被诊断的患者都是脓毒症。基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。1、假阴性•脓毒症休克虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。不同研究诊断采用的血压标准、乳酸水平、血管活性药物和液体复苏量及目标等均有差异，因而导致研究间产生明显的异质性，不利于对感染性休克的深入认识和探讨。可见，脓毒症休克的诊断标准需要统一。2、缺乏可操作性SIRS产生SIRS的各种病因及其相互之间的关系可分为两类：感染引起的菌血症、真菌血症、寄生虫症、病毒血症

7、等造成全身性感染引发SIRS；由多发性创伤、烧伤、低血容量性休克、药物热、急性胰腺炎等非感染因素引发SIRS。SIRS被质疑研究人员收集了2000-2013年间澳大利亚和新西兰的172个ICU的病人数据。研究人员首先明确病人出现感染和器官衰竭，然后根据SIRS标准对病人进行分组：符合两个及以上标准组（SIRS阳性严重脓毒症）；小于两个SIRS标准组（SIRS阴性严重脓毒症）。比较两组病人的临床特征和临床结局。•在此试验中，109663例出现感染和器官衰竭。其中，96385例患者（87.9%）为SIRS阳性重症脓毒症，13278例（12.1%）为SIRS阴性

8、严重脓毒症。在14年的时间里，这两组有相似的特征和死亡率变化.两个