残疾人需求调查问卷1.doc

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1、问卷编号：中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工社工，服务残障人士，在阳光家园服务近两年了已在阳光家园开展服务两年。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！中南路街阳光家园社工站2014年11月填写说明：①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；②若注明“可多选”的，属多项选择。所在小区：1.您的性别？A.男B.女2.您的年龄岁3.您的家庭

2、人口数人412.您觉得您与家人的关系如何（）A.很融洽B.比较融洽C.一般D.有点隔阂E.很少与他人接触54.您的受教育程度（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学65.您目前的婚姻状况（）A.未婚　B.已婚　C.离异D.丧偶　E.其它76.您目前的住房状况是（）A.自有住房B.租房C.其它　87.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它98.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.

3、已退休G.其它9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.其它____________10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。（请将适宜的选项数字填在横在线）A.0-500元B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2001元以上11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________A.食品支出费用B.衣着及日用品支出费用C.缴纳社会保障费用D.医疗费用E.住房支出费用F.教育性支出G.其它_______1215.导致您残疾的原因是

4、（　　）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.其它________　13.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾14.您的残疾等级是（）   A.一级     B.二级     C.三级       D.四级15.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助16.您现在的生活主要由谁照料（　　）A.配偶B.父母亲　C.兄弟姐妹　D.亲戚E.保姆　F.自理G.其它___17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）A.住院康复B.家庭康复C.小区社区康复

5、D.康复机构E.定期体检F.无18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。A.身体功能恢复训练指导　B.辅助器具配发C.康复知识宣传　D.心理辅导　E.生活自理能力训练F.家庭无障碍改造G.其它________　19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。A.生活保障B.医疗康复保障C.住房保障D.无障碍环境保障E.教育保障F.生活照料服务保障G.就业保障H.其它20.您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（　　）A.读书看报　

6、B.看电视、听广播　C.书法　D.唱歌　E.上网　F.下棋打牌　G.运动健身H.旅游观光I.其它__________21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（　　）A.根本没机会　　B.很少有机会　　C.多数有机会　　D.完全有机会22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗？（　　）A.很愿意　　B.一般愿意　　C.不愿意　　D.非常不愿意23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（　）[可多选]A.自己想办法调节情绪　B.向亲人朋友倾诉　D.心理咨询师或其它专业人士C.无能为力　E.其它_______________24.您愿意希望社工为你

7、提供哪些服务？A.入户探访B.心理辅导C.D.文娱活动25.您对您目前的生活状况的满意程度（　　）A.非常满意B.比较满意C.一般　D.不太满意　E.非常不满意26.您对未来生活的信心（）A.很有信心B.有一定信心C.信心不足D.没有信心E.不知道非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！