等级医院评审细则(医疗、医技).doc

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1、四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、医疗管理医疗管理39　　　　（一）医疗质量管理231.建立医疗质量管理体系，健全医疗质量管理组织。41.有完善的医疗质量体系，建立院科二级管理组织；1名具有高级职称的副院长领导医疗质量管理工作；医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督。2.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。3.各种质量管理组织健全并有明确议事规则。4.建立医疗护理质量管理、药事管理、院内感染控制、输血管理、病案管理5个委员会。1.查看医疗质量管理体系和组

2、织、院长分工。2.查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。3.检查科主任在本科室医疗质量管理中的职责。4.查阅各种质量管理组织的活动资料。5.查看5个委员会的组成及工作记录。1.医疗管理体系和组织不健全扣2分；无院领导分管医疗质量工作扣1分。2.相关职能部门未履行指导、考核、评价和监督职责扣1分；无记录扣1分。3.科主任未全面负责本科室医疗质量管理工作扣1分。4.质量管理组织缺1个扣0.5分；无活动记录扣1分。5.缺1个委员会扣0.5分；无活动记录扣1分。　2.严格执行规范、技术操作常规、标准，加强基础质量

3、、环节质量和终末质量管理。31.有执行规范、技术操作常规、标准的实施细则或办法。2有保证医疗质量和医疗安全的核心制度（13个）。3.有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。1.查看实施细则或办法；现场抽查执行规范、技术操作常规、标准的情况。2.查阅核心制度并现场抽查制度了解和执行情况。3.查阅计划、实施方案和记录。1.缺实施细则或办法扣2分；1人未严格执行规范等扣0.2分。2.缺1项核心制度扣0.5分；1人不熟悉或按制度执行扣0.2分。3.无质量和安全教育计划、实施方案和记录各扣0.5分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项

4、目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3.医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定。31.开展的医疗技术服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。2具有医疗技术准入、应用、监督评价制度。1.查阅所开展的医疗技术服务项目。2.有新开展的医疗技术档案。3.有新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用的管理和评价。不得应用未经批准或无安全性评价的技术。1.开展医疗技术不符合执业诊疗科目不得分；不能适应服务要求扣1分。2.无新开展的医疗技术档案

5、，缺1份扣0.3分。3.无新开展的医疗技术准入、应用、监督、评价制度扣1分。4.应用未经批准或无安全性评价的技术不得分。5.未建立医疗技术损害处置预案扣1分；6.无医疗技术风险预警机制扣1分。　4.进行医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并符合医学伦理规范。31.有完整的医疗新技术临床试验档案。2.医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并经医学伦理委员会批准方能实施。1.查阅医疗新技术临床实验档案。2.查阅临床试验批准文件。3.查阅医学伦理委员会批准文件。4.查阅知情同意书要点1项做不到不得分。四川省二级妇幼保健院等级评审

6、细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、医疗管理5.有健全的医疗工作制度，切实可行的诊疗技术、医疗操作常规和医疗质量标准。51.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作常规及医疗护理质量标准，编印成册。2.必备制度：三级查房制度：首诊负责制、手术审批制度、会诊制度、病历书写制度、差错事故登记制度、危重病人医疗意外和突发事件逐级报告制度、病例讨论制度、病案管理制、分级护理制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度。3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病例讨论制度及围产儿死亡评审制度。4.能做到24小时连续服务。1.查

7、阅医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准及执行情况。2.现场询问有关人员对制度了解及执行情况。3.查阅评审前半年疑难病例、危重病例、死亡病例的讨论记录和围产儿死亡评审记录，记录是否规范。4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。5.暗访24小时服务状况。1.医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准每缺1项扣1分，不执行扣1分。2.现场询问回答问题不正确扣2分。3.无讨论和评审扣2分；无记录扣1分，记录不规范扣1分。4.排班不合理扣0.5分，暗访发现问题每项扣0.5分。　　6.产科、儿科、计划生育科各基础

8、登记、报卡符合要求。2实地查看是否使用全省统一表、卡、册，无漏项，实时填写1.未使用统一表、卡、册扣1分；2.填报不规范扣1分。7.接受下级妇幼保健机构的转诊与会诊。31.认真接受转诊，有接诊记录。2.有会诊制度及记录。1.查看转诊与会诊制度。2.查看接诊记录。3.查看会诊记录。1.无转诊