手指肿瘤鉴别诊断.doc

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1、手指肿瘤鉴别诊断：从入门到掌握皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性，常需要进一步检查。近期，美国的LonghurstWD博士在IntJDermatol上发表了一篇综述，以1例拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。病例介绍患者女，45岁，右拇指外生性肿物2年余。查体见右拇远端指间关节处4.2×2.5cm大小的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图1和2）。皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动围受限，远端屈伸功能丧失。无腋窝或

2、肱骨上髁淋巴结肿大。 图1.初诊时右拇指的表现 图2.右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图3）。患者接受了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性SCC，有疣状癌的特征（见图4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。 图3.X线显示肿瘤侵犯患指远端指骨 图4.低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（HE染色，×4） 图5.活检标本上部：分化良好的鳞癌（HE染色，×10） 图6.活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（HE染色，×10） 图7.细胞的显著多形性（HE染色，×4

3、0）手指肿物的一般诊断路径手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小的肿块也可能侵犯、压迫功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作出诊断。在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要，早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。1.肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否可移动、是否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索：肿物质地软硬、是否透光、是否搏动伴可触及的震颤？2.如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损害为良性、恶性还是恶变前，以及侵犯深度。3.如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要

4、进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织或骨组织肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。MRI可确定邻近软组织成分的受累情况，CT是评估骨骼受累的标准检查。腱鞘囊肿/粘液囊肿腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤，手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节，此时也称为粘液囊肿（见图8）。常发生于20-40岁，女性好发，病变性质为良性，可能由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。 图8.充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（HE染色，×10）粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，疼痛或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节囊之间的连接未闭，损害大小还可出现波动。损害的囊性

5、特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液的囊肿构成，以窄蒂与邻近关节囊相连。初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性绷带加压包扎。腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤（GCT）是第二常见的手部软组织肿瘤（见图9），表现为邻近远端和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于40岁以上者。 图9.腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的疼痛性肤色结节尽管性质为良性，通常无症状，GCT的扩作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。不断扩的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不透光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切

6、除不完全复发率高达44%。寻常疣寻常疣是最常见的手/指赘生物，与HPV1、2、4和29型有关。其他HPV型别可引起手部其他亚型的疣，如3、10、28和49型可引起扁平疣，7型可引起屠夫疣。 图10.HIV感染患者中的多发性寻常疣疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约2年自行消退，但在免疫抑制的患者中时间可更长。疣性质为良性，很少恶变，但90%的甲周鳞癌有HPV16感染。疣的治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光治疗。对甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除HPV16相关的

7、鳞癌（见图10）。表皮囊肿表皮囊肿（EIC）为第三常见的手部肿瘤，占报告病例的4-14%。发病机制为轻微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白的囊肿。临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响手功能，也可发生炎症或感染。手术切除可治愈，但应完整取出层囊壁和容物。切除不完全时复发率高。汗孔瘤和汗孔癌汗孔瘤是来源于终末汗腺导管表皮部分的良性附属器肿瘤，可发生于皮肤任何部位但掌跖最常见，可能与局部外分泌腺密度大有关（见图11和12）