从肾脏病角度引出多发性骨髓瘤.ppt

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1、从肾脏病角度引出多发性骨髓瘤病例特点老年男性，急性起病临床表现为血尿、蛋白尿、贫血、肾功能不全、高血压、意识障碍、骨痛、高钙血症、尿量减少糖尿病史8年；2011年3月体检：尿常规、肾功能正常；近2月一直服用非甾体类消炎药。病例特点入院查体：BP146/76mmHg,查体欠合作、计算力、定向力下降，重度贫血貌，心肺听诊未见异常。双肾区无叩痛，双侧病理征阳性。辅助检查：如汇报病例。肾脏病诊断思路首先除外继发性肾脏病，才能考虑原发性肾脏病糖尿病肾病病理生理演变-----肾小球高滤过和肾脏肥大-----正常白蛋

2、白尿期-----持续微量白蛋白期-----临床糖尿病肾病期-----终末期肾衰竭DN肾衰竭与一般非DN肾衰鉴别要点----蛋白尿相对多----GFR检查相对较高----肾体积缩小出现相对较晚----贫血出现较早----心血管并发症严重本病例相关DM资料糖尿病史8年5月前体检尿常规正常尿常规：蛋白+无明显心血管病发症高血压肾损害高血压肾损害-诊断标准---有高血压病史---持续微量白蛋白尿或轻到中度蛋白尿---肾小球功能损害高血压肾损害和肾性高血压鉴别---发病顺序先后---有无心脑血管等高血压靶器官受累

3、证据---肾小球肾小管功能损害哪个先出现本病例相关资料既往无高血压病史高血压肾损害可除外紫癜肾炎皮肤紫癜、关节痛、胃肠道受累、肾脏损害狼疮肾炎1982年美国风湿病修订的SLE诊断标准盘状红斑、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、关节痛、血液系统、肾脏、神经系统、ANA、dsDNA需进一步完善ANA、dsDNA、胸片、抗磷脂抗体、补体C3、C4进一步除外乙肝相关性肾炎诊断标准---乙肝病史---肾脏损害---除外其他继发性肾脏病既往无乙肝病史进一步查乙肝五项原发性小血管炎肾损害病理特点：血管壁炎症、纤

4、维素样坏死包括WGMPACSS多系统受累ANCA检测进一步查血管炎三项、ESRCRP除外肾脏淀粉样变性主要累及心肝脾肾血管舌肺胃肠道刚果红染色（+）临床支持证据不多遗传性肾病发病年龄轻，青少年发病家族史肾脏损害血尿为主高频听力下降、视力下降、棘形晶状体除外遗传性肾病实体肿瘤肾损害诊断线索50岁以上发病、浅表淋巴结或胸腹腔淋巴结肿大、水肿合并体重下降、膜性肾病临床查体、腹部B超、胸片未见肿瘤证据肿瘤标记物正常淋巴瘤肾损害：无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、贫血、恶液质白血病肾损害：贫血、出血、感染、外周血

5、白细胞质和量的异常多发性骨髓瘤肾脏损害MM肾脏损害蛋白尿、肾病综合征、慢性肾小管功能不全、CRF、ARF、代谢紊乱（高钙血症、高尿酸血症）、尿路感染多发性骨髓瘤肾脏损害肾外改变浸润性表现：贫血、骨痛、髓外浸润、神经系统病变异常M蛋白相关症状：感染发热、、出血倾向、高黏综合征（头晕、乏力、恶心、视物模糊、手足麻木，重者偏瘫、昏迷等）本病例特点血尿、蛋白尿、贫血、肾功能不全、高血压、意识障碍、骨痛、高钙血症、尿量减少IgA59.70g/L（正常值0.7-5.0g/L）重要提示：骨髓穿刺、骨髓活检经过3次骨髓

6、穿刺，终于在第三次骨髓象提示：骨髓瘤细胞占70.5%，符合多发性骨髓瘤骨髓象。多发性骨髓瘤确诊糖尿病肾病除外谢谢