尘肺患者生存质量调查表-打印.doc

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1、`煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表问卷编号□□□亲爱的朋友:您好!本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量，希望您能根据自身状况如实回答每一个问题，在合适的选项代码上打勾。真诚地感您的合作与支持！1.床位号2.性别①男②女3.出生日期年月日4.来源地①农村②城镇5.婚姻状况①未婚②已婚③离异④丧偶6.文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专/职高⑤大专及以上7.目前个人月收入①≤1000②1000-1500③1500-2000④2000-2500⑤≥25008.饮酒①是②否9.吸烟①是②否（若选“②否”请直接答12题）10.吸烟量支/日11.戒烟原因①诊断出尘肺

2、②肺部不适③其他12.您的兴趣爱好①无②一般③广泛13.生活自理程度①完全能②基本能③基本不能④完全不能14.睡觉能否平卧①完全能②基本能③基本不能④完全不能15.家庭和睦程度①非常不和睦②基本不和睦③基本和睦④非常和睦16.感觉受尊重程度①不受尊重②一般③比较受尊重④非常受尊重17.接尘总工龄年18.工种①掘进②采煤③运输④通风⑤机电⑥其他19.工作地点①地面②井下20.工作时间（h）①≤8②>821.个人防护用品①正常使用②部分正常使用③无22.工作地点防护措施①有②无23.您在患病过程中有下列哪些症状（可多选，并按严重程度排序）①咳嗽咳痰②胸痛③呼吸困

3、难⑤胸闷⑥气短⑦其他24.您是否患有肺部感染①是②否25.您是否患有肺结核①是②否26.您是否患有慢性支气管炎①是②否27.您是否患有肺气肿①是②否28.您是否患有肺心病①是②否29.您是否患有气胸①是②否30.您是否患有COPD①是②否31.尘肺分期①壹期②贰期③叁期32.伤残级别级33.初诊日期年月；期别①壹期②贰期③叁期34.晋级日期年月；期别①壹期②贰期③叁期35.相关治疗①有②无Word文档`附件一.：汉密顿焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS心理量表）填表说明：您好！这份问卷是要了解您心理状况方面相关容。根据您近一周的感觉，在最适的选项上划一个钩“

4、√”（①→从无、②→有时、③→经常、④→持续），！1、我觉得比平常容易紧和着急(焦虑)。①②③④2、我无缘无故地感到害怕(害怕)。①②③④3、我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。①②③④4、我觉得我可能将要发疯(发疯感)。①②③④*5、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。④③②①6、我手脚发抖打颤(手足颤抖)。①②③④7、我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。①②③④8、我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。①②③④*9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。④③②①10、我觉得心跳很快(心悸)。①②③④11、我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。

5、①②③④12、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。①②③④*13、我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。④③②①14、我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。①②③④15、我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。①②③④16、我常常要小便(尿意频数)。①②③④*17、我的手常常是干燥温暖的(多汗)。④③②①18、我脸红发热(面部潮红)。①②③④*19、我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。④③②①20、我做恶梦(恶梦)。①②③④21、我感到情绪沮丧，郁闷。 ①②③④*22、我感到早晨心情最好。 ④③②①23、我要哭或想哭。 ①②③④24、我夜间睡眠不好。 ①

6、②③④*25、我吃饭象平时一样多。 ④③②①*26、我的性功能正常。 ④③②①27、我感到体重减轻。①②③④28、我为便秘烦恼。 ①②③④29、我的心跳比平时快。 ①②③④ 30、我无故感到疲劳。 ①②③④ *31、我的头脑象往常一样清楚。 ④③②①*32、我做事情象平时一样不感到困难。④③②①33、我坐卧不安，难以保持平静。①②③④*34、我对未来感到有希望。④③②①35、我比平时更容易激怒。①②③④*36、我觉得决定什么事很容易。④③②① *37、我感到自已是有用的和不可缺少的人。④③②①*38、我的生活很有意义。 ①②③④39、假若我死了别人会过得更好

7、。 ①②③④Word文档`*40、我仍旧喜爱自己平时喜爱的车西。 ④③②①附件2:世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1.(G1)您怎样评价您的生存质量?①很差②差③不好也不差④好⑤很好2.(G4)您对自己的健康状况满意吗?①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3.(F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的韦情吗?①根本不妨

8、碍②很少妨碍③有妨碍(一般)④比较妨碍⑤极妨碍4.(