肺部感染病历模板.doc

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1、..姓名：****性别：男年龄：77岁民族：汉族住址：*****婚姻:已婚出生日期：1940.07证件：******工作单位：暂无职业：农民详细地址：******联系：-联系人：****关系：本人入院日期：2017-10-31病历完成日期：2017-11-6病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一余，加重1天现病史：一前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多

2、（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其w..他不良嗜好。婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体格检查T38.2℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg发

3、育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界

4、无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。辅助检查血常规：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L

5、,Hb:151g/L,PLT：218*109w../L；CRP：23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾小结；颅多普勒示：所测颅部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：肺部感染主治医师：w..首次病程记录2017-10-3116:50患者****，男，45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一余，加重1天”为主诉入院。一前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温

6、达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。入院查：T38.2℃P78次/分R19次/分BPw..125/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇

7、动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺部感染。诊断依据：1.主诉及现病史；2.咳嗽、咯痰伴气

8、促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音；4.血常规：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L,PLT：218*109/L；CRP：23.