二甲复审实解3章.doc

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1、第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。达到等级：B【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。材料目录：1、《患者“腕带”身份识别办法》2、《查对制度》【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。材料目录：网络中心提供材料【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改

2、进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ｌＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。达不到A的原因：医院未实行EDA，在重点部门做不到条码管理3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）达到等级：A【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识

3、别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。材料目录：《查对制度》【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1、护理部查对督导记录2、《查对制度》（旧）3、治疗护理项目执行单：护士、患者双签字3、几起不良事件（东六、内三、北四）的讨论分析材料4、手术安全检查情况汇总、手术安全专项检查【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。材料目录：1、不良事件汇总2、手术安全检查情况

4、汇总、手术安全专项检查3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。达到等级：A【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4

5、．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。材料目录：1、《门诊患者入院流程》2、《急诊患者入院流程》3、《急诊患者入ICU住院流程》4、《急诊患者转手术室流程》5、《普通病区患者转科流程》6、《病区患者转入ICU流程》7、《ICU患者转入病区流程》8、《接手术患者入手术室流程》9、《送手术患者回病区流程》10、《自然分娩产妇及新生儿转产科病区流程》11、《接剖宫产新生儿入产科病区流程》12、《新生儿转入小儿内科病区流程》13、《查对制度》【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有转科交接登记。2．职能部门对上述工作进行督导、

6、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1、《患者转科护理交接单》2、《产妇及新生儿交接护理记录单》3、《新生儿交接护理记录单》4、《手术患者交接记录单》5、护理部交接专项督导记录【Ａ】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。材料目录：护理人员至今无因患者转接时未落实身份识别制度发生的不良事件3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标

7、识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。达到等级：B【Ｃ】1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。材料目录：《患者“腕带”身份识别办法》【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录