养生食谱自己开对症食养个人资料表.doc

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1、对症食养个人资料表对症食养辅导基本资料表时间：年月日一、基本资料☆为必要填写项目☆姓名：☆出生日期：年月日☆年龄：岁☆性别：☆身高：公分☆体重：公斤☆地址：☆手机：☆电话：☆E-mail：☆是否上班□是□否☆职业：☆婚姻：□未婚□已婚(育有子女)☆饮食习惯：□全素----□绿色蔬菜□海带□菇类□根茎类□五谷杂粮□糙米□白米□荤素皆食----□绿色蔬菜□海带类□菇类□根茎类□红肉□白肉□海鲜类□五谷杂粮□糙米□白米□荤食--------□红肉□白肉□海鲜类□五谷杂粮□糙米□白米☆重大疾病：☆过敏食物：二、目前身体的状况：(请✔勾选不正常项目)1.肝胆肠胃：□胃肠溃疡

2、□胃痛□呕吐□肝硬化□黄疸□腹水□便秘□腹泻□胃酸过多□胃炎□胃下垂□脾肿大□食欲不振□肝炎□脂肪肝□胆结石□胆囊炎□痔疮□胃胀□消化不良□打嗝□脾胃虚寒元气不足2.泌尿系统：□尿失禁□尿道结石□血尿□尿蛋白异常□尿素氮异常□肌酸酐异常□水肿□尿毒症□洗肾□肾功能不全□小便不顺□尿有泡沫□尿道炎□膀胱炎□肾炎□肾结石□摄护腺肿大□摄护腺炎□尿少色深□频尿□肾亏3.呼吸系统：□气喘□肺炎□肺结核□发烧□感冒□干咳少痰或无痰□热咳浓痰色黄□支气管炎□喉痛□扁桃腺发炎□痰多4.心血管：□心肌梗塞□中风□高血压□胆固醇高(低密度胆固醇)□高三酸甘油脂□冠心病□心律不整□心

3、悸□心脏缺氧(胸闷)□动脉硬化□低血压5.内分泌失调：□痛风□血糖偏高□更年期□尿酸高□血糖偏低□甲状腺亢进□甲状腺低下□甲状腺肿大(缺碘)6.免疫系统：□红斑性狼疮□免疫力低□退化性关节炎□类风湿性关节炎7.头眼耳鼻：□头痛□偏头痛□中耳炎□鼻蓄脓□白内障□青光眼□飞蚊症□夜盲症□视网膜出血□耳呜□听力障碍□鼻中膈弯曲□鼻过敏□鼻瘜肉□视力减退□眼睛痒□干眼症□眼睛过敏□头晕□耳朵痒□鼻涕倒流□鼻塞□打喷嚏□老花眼□近视□远视8.牙齿口腔：□牙龈炎□牙周病□牙龈浮肿□口鼻生疮□口腔炎、口角炎□口腔溃疡、舌头破□蛀牙□口臭9.皮肤骨骼关节：□干癣□带状泡疹□蜂窝性

4、组织炎□骨质疏松症□僵直性脊椎炎□皮肤过敏□荨麻疹□疣□湿疹□白斑(汗斑)□异位性皮肤炎□五十肩□骨剌□皮肤痒□冬季痒□老人斑□脂漏性皮肤炎□青春痘□鸡眼10.肿瘤(癌症)：□胃癌□大肠癌□膀胱癌□肝癌□肾癌□肾囊肿□心脏肿瘤□肺癌□头部肿瘤□鼻咽癌□皮肤癌□摄护腺癌□乳房纤维瘤□乳癌□卵巢癌□子宫内膜癌□子宫肌瘤□子宫颈癌□甲状腺癌□淋巴癌□血癌□肌肉纤维瘤11.妇女问题：□非自然性停经□子宫内膜异位□白带□安胎□月事不顺□经血太少□经血过多(血崩)□经痛□卵巢炎□阴道炎□改善孕吐□丰胸□皮肤粗糙□黑眼圈□肉芽□产后体虚调理□促进母乳分泌□黑斑□雀斑□美白皮肤□

5、皱纹12.儿童发育：□改善小儿发育□改善小儿食欲不振13.疲倦失眠酸痛：□疲倦□失眠□酸痛□多梦14.其他：□贫血□减重□改善酸性体质□老化□掉发(秃头)□烦燥□不孕□性功能障碍□活化脏腑机能□白发□手脚冰冷□香港脚□火气大□声音沙哑□增胖目前主要病症：寒热体质检测表（热性）检测项目严重（3分）普通（2分）轻微（1分）检测项目严重（3分）普通（2分）轻微（1分）常口干舌燥□□□腺体亢进、代谢旺盛、容易饿□□□常便秘□□□性急易怒，易烦躁不安□□□常头部发热、面部潮红□□□尿少而色黄□□□常体温比别人高、易流汗□□□眼睛布满血丝□□□十分怕热□□□易兴奋紧张，心跳速

6、度加快□□□身体容易上火发炎□□□汗味浓、有体臭□□□不喜欢喝热饮，喜喝冷饮□□□妇女生理周期提早□□□舌苔较厚，颜色偏红□□□女性分泌物浓而有异味□□□热性体质检测得分：分备注：每个症状一周内出现五天以上为严重，出现三天左右为普通，偶尔出现一次为轻微寒热体质检测表（寒性）检测项目严重（3分）普通（2分）轻微（1分）检测项目严重（3分）普通（2分）轻微（1分）手脚冰冷□□□不喜冷饮、喜喝热饮□□□低血压□□□口渴、不爱喝水□□□贫血、脸色苍白□□□消化不良，大便稀薄□□□常头晕，想睏爱睡□□□妇女月经不正常，常延迟□□□常感冒、抵抗力差病后恢复较慢□□□尿多而色淡

7、□□□舌淡白，脉细弱□□□腰膝酸软，乏力□□□寒性体质检测得分：分备注：一、经判断后，您的体质属于：□热性□寒性□中性二、请遵循食疗原则：1.热性体质应避食热性食物，少吃温性食物，宜吃平性、凉性、寒性食物2.寒性体质应避食寒性食物，少吃凉性食物，宜吃平性、热性、温性食物3.中性体质任何食物可轮流吃，但不可过量吃