再次入院记录示例.doc

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1、(7)再次入院记录示例再次入院记录姓名:XXX出生地:河北省石家庄市*县***村性别:男现住址:河北省石家庄市*县***村年龄:72岁工作单位:无婚姻:已婚入院时间:2013-3-713:11:12民族:汉族记录时间:2013-3-713:20:00职业:退休工人病史陈述者:XXX与患者关系:患者儿子主诉:慢性咳嗽、咳痰10余年,心悸、气短2年加重半天。第1次住院情况:患者主因慢性咳嗽、咳痰9余年,心悸、气短1年,加重2周于2012-02-19以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。患者于入院前9年无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,无咳血、胸痛,多于

2、秋末冬初,经口服抗菌药物(具体不详)治疗后症状可缓解,每次持续时间在1-2周,每年发作2-3次,2年前出现心悸、气短症状,呈新进行呼吸困难,,入院前2周因受凉出现咳嗽,咳痰症状。伴喘憋症状,自服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱”药物治疗后无好转,痰颜色变为黄色黏贴,不易咳出,休息时易出现心悸、气短,入院查体R21次/分,BP150/92mmHg,桶状胸,颈静脉怒张,两肺呼吸音低,可闻及干湿罗音,心律76次/分,律齐,下肢轻度指凹性水肿,肺CT示:两肺肺气肿,右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索,心脏彩超示:左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄,少量心包积液,入院后给予注射用美洛西

3、林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰,予丹参川穹嗪,低分子肝素改善循环、抗凝,予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转,予2012-03-02出院。本次住院情况:患者自上次出院后,规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂(50/250ug)”1吸2/日解痉平喘共3个月,自诉安静状态下无明显胸闷气短,故停用。半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重,不能平卧,伴咳嗽、咳白痰,量不多,不易咳出,无发热,无胸痛、咳血,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,于当地医院给以输液治疗(具体不详),效果欠佳,现为求进一步诊治如我科。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食欠佳,大小便

4、正常,体重较前无明显变化。既往史、个人史、婚姻史、家族史:同第一次住院记录,病历号为:0694144,入园时间为:2012-2-19体格检查T35.6℃P84次/分R25次/分BP135/92mmHg发育正常,营养良好,身高170cm,体重65kgBMI23.04kg㎡,神志清楚,言语流利,表情自如,自主体位,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染.双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏;耳鼻无畸形,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛;口唇轻度紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,未

5、见颈静脉怒张级颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征阴性,颈软无抵抗.气管居中,甲状腺不大。桶状胸,两侧对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤两侧均等,均减弱;两肺叩过清音,肥肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间;听诊双肺呼吸音低,可闻及广泛哮鸣首。心前区无隆起;心尖搏动不明显,无弥散,未触及震颤级心包摩擦感;叩诊心界不大;心率84次/分,律齐,心音有力,A2

6、肠鸣音正常存在,约4次/分。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,关节无红肿,活动自如,各椎体无压痛及叩痛.无杵状指,双下肢轻度指凹性陛水中,双下肢无静脉曲张。双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射两侧对称无增强或减弱,双侧Kernlg征、Bsbinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查心电图(2013-03-07):1窦性心律,2正常心电图血气分析(2013-03-07):PH7.39,PaCO242mmHg,PaO2113mmHg,SaO298%,FiO237%。血BNP(2013-03-07):89.9pg/ml出院诊断:初步诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.慢

7、性阻塞性肺疾病急性加重期合并支2.支气管哮喘气管哮喘3.慢性肺源性心脏病2.慢性肺源性心脏病4.高血压3级极高危张XX/彭XX5.甲状腺肿物2013-3-7张XX/彭XX补充诊断:2013-3-16高血压3级极高危张XX/彭XX2013-3-9补充诊断:甲状腺肿物张XX/彭XX2013-3-11

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