微整术前问诊记录.doc

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1、术前问诊登记表项目：_____________________________________________日期：__________姓名：_________性别：□男□女年龄：_______岁1.注射部位是否有感染：□无□有_______________________2．近期注射部位有无接受其他治疗：_________________①激光治疗：□无□有_________________②其它植入物：□无□有_____________不可降解永久植入物：_________________③医用填充剂：□无□有_________________④外用药物：□

2、无□有___________________⑤口服药物：□无□有___________________3.既往史：_______________________________________4.药物过敏：□无□有药物名称：_____________________5.妊娠：□无□有注射后半年内不能妊娠6.哺乳：□无□有7.自控能力差，情绪不稳地□是□否8.不能减少面部表情肌频繁活动□是□否9.患有神经肌肉疾病的，如重症肌肉无力或多发性硬化症□是□否10.患有眼睑下垂□是□否11.特别注意：吸毒者不能注射肉毒杆菌12.其他：___________________

3、_________________________