组织活检术知情同意书.doc

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1、口腔组织活检术知情同意书患者姓名性别年龄诊断血压血糖心脏病药敏史凝血功能麻醉史疾病介绍和治疗建议医生已告知可初步诊断为疾病，需要在局部麻醉下在部位进行组织活检术。组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能进行唇腺、异常组织等组织的活检。患者身体情况告知在组织活检术过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以评估手术的安全性。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1、药物及麻醉过敏史、手术史。2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3、全身系统性疾病如心脏病、高血压

2、、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4、口腔恶性肿瘤及放疗史5、处于月经期或妊娠期哺乳期治疗潜在风险和对策医生告知我如下：在实行组织活检术时因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能发生的风险及术后注意事项，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．活检前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2．活检过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3．活检中可能因

3、个体的特殊解剖形态、病变部位或疾病的病理特点，导致有可能取不到病变组织，结果可能为阴性，需重新活检或根据临床情况及其他相关资料协助诊断。4．个别患者活检部位愈合后有可能残留瘢痕组织。5．活检后局部可能出血、肿胀、疼痛、感染、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛、神经损伤及愈合不良。6．活检后3天内注意保持创周清洁，防止污染。7．某些疾病具有特殊性，切除后有复发的可能，如黏液性囊肿。8．活检术中可能因发现患者全身情况不佳而放弃组织活检术。9．如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，

4、以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。1．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1．医师已向我解释，并且我已经了解实施组织活检术的必要性、步骤、风险、并发症、成功率之相关信息。2．医师已向我解释，并且我已经了解可能存在的其他治疗方法及选择其他医疗措施之风险。3

5、．医师已向我解释，并且我已经了解组织活检术的风险和不实施组织活检术的风险。4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。5．我了解组织活检术可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。4．我已经向医师如实介绍病史，尤其是与组织活检术有关的病史。5．我理解我的治疗可能需要多位医生共同协作6．我并未得到百分之百治疗成功的许诺7．我同意进行组织活检术治疗，在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。8．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不

6、到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。患者签名签名日期年月日