医院感染知识手册、流程、预案等.doc

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1、医院感染监测员工工作流程监测医生监测护士各个科室收集本科室感控信息降低医院感染发病率年负责本科室全年消毒灭菌资料汇总、分析医院感染管理办公室管理控制信息年负责本科室全年医院感染病例资料汇总、整理、分析月1、审核当月出院病历院感漏诊、漏报情况并反馈经治医师2、10日前收集填写上月出院院感病人登记表及院感月报表月1、负责本科室环境卫生学监测及使用后一次性医疗卫生用品的统计2、次月10日前汇总上交院感月报表日1、发现医院感染病例应24h内填写院感病例报告卡报院感办2、倡导抗生素的规范使用日1、督导科室各项消毒隔离措施的落实。发现问题及时汇报2、及时传达贯彻

2、院感办规章制度信息反馈信息反馈　　　　医院感染管理三级组织网络的职责与任务医院感染管理委员会医院感染管理办公室计　划监　督监　测教育、指导、咨询制定医院感染的工作计划及相关的规章制度并组织实施、监督和效果评价医疗废物、污水处理、一次性物品、消毒药械、抗菌药物、无菌操作、消毒隔离、制度落实、环境卫生消毒灭菌效果、环境卫生学、医院感染率、漏报率、易感因素、抗菌药物使用、病原学岗前培训、考试、接受咨询、现场指导、通读教育、自我教育、继续教育各临床科室医院感染管理小组对医院感染病例进行监控、报告，监督检查抗菌药物使用情况，有针对性地进行目标监测，按要求对医院

3、感染病例留取临床标本，进行细菌学检查及药敏试验降低医院感染发病率组　织实　施决　策规　划最　终目　标　　医院感染三级网络管理流程　　医院感染管理委员会决策、组织、协调重点　　科室医院感染管理制度的建设医院感梁培训消毒药械（剂）及一次性医疗用品管理抗感染药物管理医院感染　监测医务人员职业暴露防护医疗废物管理医院感染管理办公室计划－监督－监测－教育－指导－咨询院感监控小组（科室）自测自查复查、总结、评估持续改进－降低医院感染发病率医院感染质量控制目标序号项目指标1医院感染发病率≤10%2医院感染漏报率≤20%3无菌手术切口甲级愈合率≥97%4无菌手术切口

4、部位感染率≤0.5%5消毒灭菌合格率100%6肌肉注射感染率07使用中紫外线灯管及新灯强度分别为＞70μW/cm2，＞9μW/cm28空气监测合格率≥98%9物表监测合格率≥98%10医务人员手监测合格率≥98%11使用中消毒液监测合格率≥98%12抗生素使用率≤50%13抗生素联合使用率＜35%14新上岗人员岗前培训率100%，≥3学时15医院各类人员院感知识培训≥6学时/年16购进一次性无菌医疗用品监控覆盖率100%17购进消毒药剂监控覆盖率100%18污水处理排放达国家规定排放标准医院感染信息交融管理流程医院感染管理委员会质量目标院感办公室法律

5、法规要求《医院管理指南》要求质量管理体系文件（法律、法规，职责、制度；工作流程等）各科室院感监控小组医院感染管理过程组织管理资源管理产品实现监视测量制定相关职责制度，并组织实施、监督和效果监测教育、指导咨询工作环境的要求基础设施：污水处理站焚化炉消毒灭菌与隔离措施医院污物的管理重点部门的医院感染控制消毒药械、消毒药剂、一次性医疗用品的采购、储存、使用及回收进行管理、监督抗生素的使用管理环境卫生学监测消毒灭菌效果监测院感病例监测过程控制过程确认标识追溯医务人员个人防护不合格品控制数据分析持续改进降低医院感染发病率纠正/预防措施纠正/预防措施最终目标信息

6、反馈信息反馈医院感染管理控制程序检验中心各临床科室院感监测不合格院感办汇总、统计、分析归档医院感梁病例报告信息反馈医院感染管理过程的策划院感办医院感染监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测消毒药械消毒药剂管理一次性医疗用品管理抗生素使用管理重点部门医院感染管理医院污物管理医院污水管理院感教育指导咨询院感质量目标和要求卫生部《医院管理评价指南》确　定过程项目文件：法律法规等资　源流程/环节院感操作规程人员设备环境验证、确认、监视活动过程监视制度服务监视测量院感质量控制标准过程记录医院感染过程实现的策划医院感染标识分类一览表分类名称制作使用管理区域标识非限制

7、区、限制区、半限制区、清洁区、污染区、半污染区、治疗室、处置室、污物间引导牌门牌各临床科室划定区域，规定布局标识字迹清楚，位置醒目，保持有效性和完整性，科室负责人定期检查设备标识紫外线循环风空气消毒机、台式灭菌器、快速压力锅、臭氧消毒机、紫外线灯、电热鼓风干燥箱、环氧乙烷灭菌柜、脉动真空灭菌器、双门食具消毒柜、快速冷却灭菌器、有机玻璃薰箱柜过塑的标识牌消毒药械操作规程及注意事项效能监测标识G－1型消毒剂浓度试纸指示卡；戊二醛试纸；B－D试验测试图；预真空压力蒸气灭菌器化学指示卡及化学指示胶带；环氧乙烷化学指示卡及化学指示胶带；干热灭菌指示胶带购买监测

8、消毒药剂的有效浓度及物品灭菌效果洗手标识正确洗手方法示意图图片说明正确的洗手方法状态标识酒精瓶、碘伏瓶、无菌