医院感染管理小组工作手册(71页).doc

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1、医院感染管理小组工作手册科室重症监护室年份2015年库伦旗医院填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2.本手册按年度编制，每年一册。3.已填写的手册由科室妥善保存3年备查。4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科室医院感染管理小组工作职责1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求；2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措

2、施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查；3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展院感重点人群、重点环节、高位因素的监测；4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作；6、定期召开感染管理小组会议，向科室通

3、报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。监控医生在感染管理工作中的职责1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》合

4、理使用抗生素。3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人。4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等重点部位感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。6、严格执行

5、消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生规范。7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。监控护士在感染管理工作中的职责1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组

6、和感染管理科，并协助调查。3、严格执行治疗室、病房的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。5、协助感染管理科重点人群、重点环节高危因素的医院感染监测工作。6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。7、

7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。科室医院感染管理小组年度工作计划一季度医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会人：会议内容：一季度医院感染知识科内培训记录培训日期：地点：主讲人：记录人：参加者：培训内容：1月份科室医院感染管理质量自查记录参检人员：年月日检查项目内容完成情况是否组织管理1、健全院感文档。2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。手卫生

8、4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、改进措施。5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。病人管理6、应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间7、对于、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。对于重