患者术前知情同意调查问卷.doc

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1、深圳市眼科医院患者手术知情同意告知情况调查问卷尊敬的先生/女士:欢迎您来我院,您的满意是我们应尽的职责:为了不断提高医院的服务质量,恳请您对我们的工作留下宝贵意见,请您在相应选项中“√”您的评价、建议和意见,这将作为改进我们工作的重要依据。感谢您的支持和信任。祝您早日康复!您入住的病区住院号主刀医师1、医生手术前向患者或家属说明手术指征是否理解不理解□基本理解□充分理解□2、医生对手术风险与利弊的解释是否清楚不理解□基本理解□充分理解□3、患者对高值耗材的使用与选择是否理解不理解□基本理解□充分理解□4、患者是否了解可能的并发症不理解□基本理解□充分理解□

2、5、患者是否了解其他可供选择的诊疗方法不理解□基本理解□充分理解□6、医生与患者的沟通是否采用通俗易懂的方式不理解□基本理解□充分理解□调查者:调查日期:

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