新非车险索赔申请书格式().doc

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1、中国太平洋财产保险股份有限公司分公司索赔申请书被保险人联系人及电话承保险别保单号码出险日期出险地点出险经过和索赔原因索赔明细（超过部分可自附明细）伤患姓名身份证号伤患联系电话就诊日期就诊医院住院病区和床号索赔项目索赔金额合计：元。反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险欺诈犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5,000元以下罚款的行政处罚；

2、保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。索赔申请人声明兹声明本单位（人）已阅读并知晓《反保险欺诈提示》，填报内容及提交单证均为真实，无任何虚假和隐瞒，否则愿承担相应的法律责任，且视为自动放弃本次索赔。被保险人签章：索赔人签字：年月日年月日赔款支付账户信息赔款接受人开户名称开户银行银行账号本申请书由被保险人于出险后立即填写一份经签章后送保险公司